2021年GW〜緊急避妊薬のオンライン診療〜

「オンライン診療＋院外処方」で、緊急避妊薬のご対応頂ける医療機関様【2021年GW】

以下の入力フォームのご記入をお願いいたします。

法人名必須

個人開業の場合、「個人」とご記入ください。

医療機関名必須

診療所名・病院名のみご記入ください。

住所必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

電話番号必須

- -

診療時間必須

※オンライン診療は関係なく対面診療も含めた通常告知している診療時間を記載ください。
※1週間の診療時間、定休日などを記載ください。
〜記入例1〜
月火金12:00~15:00､17:00~20:00
土12:00~15:00､17:00~19:00
日11:00~15:00
祝休み
〜記入例2〜
365日24時間対応可
〜記入例3〜
月･火･金9:00~12:00 /14:30~18:30
水9:00~12:00
土9:00~13:00
第2･第4日曜日 9:00~12:30

ホームページURL

婦人科標榜必須

はい

いいえ

緊急避妊薬の常時在庫必須

はい

いいえ

4/29〜5/5でオンライン診療の対応ができる日時必須

〜記入例1〜
4/29~5/5 18：00〜22：00対応。
時間は事前にお電話いただき調整させてください。
〜記入例2〜
4/30〜5/1のみ9：00〜18：00で対応可能
事前にWEB上でご予約ください。

GW中オンライン診療の事前問い合わせ方法必須

例1）事前に必ずお電話ください。
お電話は24時間受け付けています。
例2）WEB上でオンライン診療予約をお願いします。

※予約URLなどありましたら、この欄に記載ください。

診療費の目安

記入例）
緊急避妊薬の院外処方の場合
初診料・処方料等3,500円(税別)

備考

その他、患者に伝えておきたい注意点などありましたら、ご記入ください。

ご担当者名必須

掲載内容に関するご質問など発生した際に、ご連絡させていただきます。

ご担当者の職種必須

医師

看護師

事務

その他

メールアドレス必須

確認用

ピルにゃんへのご要望、メッセージなどありましたらお願いいたします。