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保険給付手続依頼

保険給付（傷病手当金、労災給付）依頼のフォームです。

フォーム入力ができない場合は様式をダウンロードしてください。

傷病手当金の場合
医師の証明が必要です。医師の証明は原本が必要ですので次の協会けんぽの様式に医師の証明をして頂き郵送でお願いします。（医師のページだけでも可能）
　手書き用
　入力用
労災の場合
直前の賃金締日から遡って３カ月前の出勤簿、賃金台帳が必要です。
既に届けて頂いている場合、給与計算を依頼されている、PCA給与クラウドご利用先は賃金台帳は必要ありません。
共通
休業期間中に出勤された日がある場合は休業期間中の出勤簿、賃金台帳を添付してください。給与計算を依頼されている、PCA給与クラウドご利用先は賃金台帳は必要ありません。
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  年  月  日 
既に届済みの方は未入力でかまいません
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既に届済みの方は未入力でかまいません
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職種必須
職歴経験期間必須

〇年〇か月のように入力してください
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現認者必須

役職及び氏名を入力してください
発生日時必須
  年  月  日  時  分 
発生日時
  年  月  日  時  分 
病気など発症日が分からない（不詳の）場合は入力は不要です
発症場所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
休業（病気・怪我による欠勤）必須
休業開始日必須
  年  月  日  　～　    年  月  日 
休業見込み必須

〇月、〇週、〇日などと入力してください
診療病院名必須

労災指定病院かどうかの確認に必要です
事故状況（できる限り詳しく入力してください）
どこで
何をしているとき
どのような状況で
どのような災害が
発生状況略図
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
発生状況の略図を添付してください
出勤簿（タイムカード）
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
出勤簿、タイムカードを添付してください。
賃金台帳
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
賃金台帳を添付してください。給与計算委託されている、PCAクラウドご利用先は必要ありません。
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