入力内容保存/読込

本間奈々と和歌山の未来をつくる会 寄付金申込フォーム

日本国籍を有する必須
金額必須
 円  
お名前必須
姓 
名 
ふりがな必須
せい 
めい 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

*番地、アパートマンション名および部屋番号など、略さず入力ください。
メールアドレス必須

確認用
*yahoo.co.jpの受信設定をしてください。
ご職業必須
備考欄
注意事項
政治資金規正法により、個人献金は以下の規制を受けます。
(1)日本国籍を有する方のみが寄付することができます。
(2)個人以外からの寄付及び本人名義以外の名義や匿名による寄付は禁止されています。
(3)年間1万円を超える寄付をいただいた場合は、選挙管理委員会に提出する収支報告書に氏名,住所,職業を記載する必要がありますのでご了承ください。
(4)年間150万円を超える寄付を同一の団体にすることはできません。
尚、合計して年間1000万円を超える寄付をすることはできません
寄付金お振込先と連絡先
*お送りいただいた個人情報は厳重に管理し、当活動以外には使用致しません。
【寄付金お振込先】
きのくに信用金庫
店番:002 口座番号:8459253 田辺支店
本間奈々と和歌山の未来をつくる会 代表本間奈々

【連絡先】
〒646-0032
和歌山県田辺市下屋敷町1-62第三大光ビル1F
℡:0739-33-2218 fax:0739-33-2219
メールアドレス:nana_channel0504@yahoo.co.jp