入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
本間奈々と和歌山の未来をつくる会 寄付金申込フォーム
日本国籍を有する
必須
はい
いいえ
金額
必須
円
お名前
必須
姓
名
ふりがな
必須
せい
めい
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
*番地、アパートマンション名および部屋番号など、略さず入力ください。
メールアドレス
必須
確認用
*yahoo.co.jpの受信設定をしてください。
ご職業
必須
会社員
自営業
会社経営
会社役員
団体職員
公務員
農業
医師
学生
主婦
その他(備考欄に具体的にご記入ください)
備考欄
注意事項
政治資金規正法により、個人献金は以下の規制を受けます。
(1)日本国籍を有する方のみが寄付することができます。
(2)個人以外からの寄付及び本人名義以外の名義や匿名による寄付は禁止されています。
(3)年間1万円を超える寄付をいただいた場合は、選挙管理委員会に提出する収支報告書に氏名,住所,職業を記載する必要がありますのでご了承ください。
(4)年間150万円を超える寄付を同一の団体にすることはできません。
尚、合計して年間1000万円を超える寄付をすることはできません
寄付金お振込先と連絡先
*お送りいただいた個人情報は厳重に管理し、当活動以外には使用致しません。
【寄付金お振込先】
きのくに信用金庫
店番:002 口座番号:8459253 田辺支店
本間奈々と和歌山の未来をつくる会 代表本間奈々
【連絡先】
〒646-0032
和歌山県田辺市下屋敷町1-62第三大光ビル1F
℡:0739-33-2218 fax:0739-33-2219
メールアドレス:nana_channel0504@yahoo.co.jp
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。