入力内容保存/読込

申込み

説明内容についての同意必須
上記の記載事項を確認していただけましたでしょうか。
名前必須
 姓 
 名 
ふりがな(ひらがなで)必須
せい 
めい 
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
メールアドレス必須

確認用
携帯電話必須
 -  - 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
保険証等(おもて面)画像必須

※横向きの書類の場合 → 横向きに撮影してください。
※できるだけ床などが映らないようにしてください。
※撮影したあとピントが合っている鮮明な画像であることを確認してください。
※書類が複数ある場合は並べて撮ってください。
保険証等(ウラ面)画像必須

ウラ面も同様にお願いします。
(2ファイル合計で6MBまで)
薬局の名前必須

処方を希望しない場合は、なしと入力
薬局の住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

処方を希望しない場合は、自宅住所を入力してください。
薬局の電話番号必須

処方を希望しない場合は、なしと入力してください。
薬局のFAX番号必須

処方を希望しない場合は、なしと入力してください。
FAX番号がないと薬局に処方せんを送信できません。
今までになったことのある病気、治療中の病気、持病などを詳しく記入してください。必須
耳鼻咽喉科の病気になったことがあれば記入してください。
普段または現在、服用・使用している薬の名前をすべて記入してください。
薬・食物などのアレルギーがあれば記入してください。
女性の方はご記入ください。
病状を詳しく記入してください。(いつから、どこが、どうなのか)必須
その病状で、他の医療機関を受診したことがありますか。あれば、受けた治療、薬などについて記入してください。
今回の診療について、特に希望や伝えておきたいことがあれば記入してください。