入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
ブラックバレー広島
参加申込を頂き誠に有難うございます。
お申込みが完了いたしますと自動返信メールが届きます。
また、参加料のご入金確認が取れましたら順番にゼッケン番号を振り分けて『参加受理書メール』を送信いたします。
申込確認メール、参加料を振り込んだのにメールが届かない場合、お手数ですがメールにてお問合せ下さい。
E-mail:beike@themis.ocn.ne.jp
☆スマホ等の迷惑メール設定でパソコンからの受信拒否設定を行われていましたら届きませんので、設定のご確認をお願いいたします。
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
MFJライセンス№
必須
未取得、更新中ではお申込み頂けません。
メールアドレス
必須
パソコンからの受信出来るアドレス、もしくは、指定受信設定を行って下さい。
入力間違いのないようにお願いします。
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
年齢
必須
性別
必須
男性
女性
電話番号
必須
-
-
日中繋がる携帯電話等
緊急電話番号
-
-
万が一負傷等でご家族の方への連絡先
指定ゼッケン#
主催者から指定されている方
参加車両メーカー
必須
参加車両車種
必須
参加車両排気量
必須
参加車両年式
必須
チーム名
参加料振込予定日
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
参加料 ¥13,000-消費税込み
振込名義人名
参加選手と違う方からのお振込の場合、口座名義名をご記入ください。
メッセージ
内容確認画面へ