脳出血、脳梗塞の方、エネルギースキャニングお申込み（無料）

このエネルギー・スキャニングは無料です。
情報をお伝えしますので、検討材料になさってください。
何か、お役にたつことがあればいいなあ、と、切に思っています。

以下のフォームの入力後、送信してください。
この通信内容は暗号保護（ssl化済）されていますので、安全です。　
また、私は、あなたと患者様の個人情報守秘を厳守いたします！！
固くお約束いたしますので、どうぞ、安心なさってください。

また、このスキャニングのご報告メールには、2日（以内）ほど時間がかかります。

窓口の方（あなた）のお名前
（ふりがな）必須

窓口（あなた）の方のメールアドレス必須

確認用

患者様のお名前（ふりがな）

患者様のご住所（ヒーラーからご本人様特定のため必要です。）

現在、もし、患者様が入院中でしたら、その病院名も教えてください。（ご本人様特定のため必要です。）

患者様の現在の年齢

以下、わかる範疇でお知らせください。

・脳梗塞

・脳出血

・わからない

・その他

発症された年月日はいつですか？またはいつ頃ですか？

倒れてから現在までの経過を
わかる範疇でお知らせください。

これまでの病状経過、現在のご体調、（患者様のご希望）、ご家族のご希望があれば、簡単に説明してください。（800字以内。）

ヒーリングを検討なさりたいかどうかでお答えください。

・ヒーリングの資料は欲しいです

・ヒーリングの資料は不要です。

ヒーリングの提案メールも参考資料として受け取りたいですか？

他に何かありましたらお書きください。（400字以内。）