入力内容保存/読込

脳出血、脳梗塞の方、エネルギースキャニングお申込み(無料)

このエネルギー・スキャニングは無料です。
情報をお伝えしますので、検討材料になさってください。
何か、お役にたつことがあればいいなあ、と、切に思っています。

以下のフォームの入力後、送信してください。
この通信内容は暗号保護(ssl化済)されていますので、安全です。 
また、私は、あなたと患者様の個人情報守秘を厳守いたします!!
固くお約束いたしますので、どうぞ、安心なさってください。

また、このスキャニングのご報告メールには、2日(以内)ほど時間がかかります。
窓口の方(あなた)のお名前
(ふりがな)必須
窓口(あなた)の方のメールアドレス必須

確認用
患者様のお名前(ふりがな)
患者様のご住所(ヒーラーからご本人様特定のため必要です。)
現在、もし、患者様が入院中でしたら、その病院名も教えてください。(ご本人様特定のため必要です。)
患者様の現在の年齢
以下、わかる範疇でお知らせください。
発症箇所はどちらですか?
わかる範疇で教えてください。
発症された年月日はいつですか?またはいつ頃ですか?
倒れてから現在までの経過を
わかる範疇でお知らせください。

これまでの病状経過、現在のご体調、(患者様のご希望)、ご家族のご希望があれば、簡単に説明してください。(800字以内。)
ヒーリングを検討なさりたいかどうかでお答えください。

ヒーリングの提案メールも参考資料として受け取りたいですか?
他に何かありましたらお書きください。(400字以内。)