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扶養異動【追加】 ※配偶者用(妻・夫)

御社名必須
御社ご担当者名
従業員のお名前必須
姓 
名 
ご本人からの申出日必須
  年  月  日 
※ ご本人から扶養異動の申し出があった日付です。
「マイナンバー」を伊藤事務所へ連絡必須

＜ご連絡がお済みでない場合＞
　扶養異動の手続きには，従業員ご本人と，扶養異動の対象となるご家族のマイナンバーが必要となります。
　当所宛てにご連絡をお願い致します。

　なお，情報セキュリティの関係でメール・FAX・備考欄でのご連絡はご遠慮ください。
　当所指定の方法でご連絡をお願い致します。
以下，扶養異動(追加)の対象の配偶者の情報をご入力お願い致します。

※ 扶養異動されないご家族の情報はご入力しないようお願い致します。

※ 配偶者以外のご家族(子・父母など)の扶養異動(追加)がある場合，
　「扶養異動 【追加】※上記以外の親族(子・父母など)」に
　 そのご家族の情報をご入力お願い致します。
● 配偶者(妻・夫)
続柄を確認しましたか？必須

※ 「いいえ」の場合，続柄を証明する書類が必要です。
本人に届出意思を確認しましたか？必須

※ 「いいえ」の場合，ご本人の委任状が必要です。
所得税法上の控除対象配偶者であることを事業主が確認しましたか？必須

※ 「いいえ」の場合，収入を証明する書類が必要です。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
生年月日必須
  年  月  日 
続柄必須
基礎年金番号必須

※ 4ケタ6ケタの合計10ケタです。ハイフンは不要です。

※ 基礎年金番号がご不明な場合は
　 「不明」とご入力ください。
住所必須

※ 「別居」の場合，最後の備考に住所をご入力下さい。
電話番号
 -  - 
被扶養者になる理由必須

※「その他」の場合，最後の備考に理由をご入力下さい。
被扶養者になる日必須
  年  月  日 
※「配偶者が御社へ入社したため」＝入社日
※「結婚」＝入籍日
※「本人の離職」＝離職日の翌日
　 (例：3月末退職→「4月1日」)
※「本人の収入減」＝労働契約の変更の開始日
　 (例：4月1日から正社員からパートへ変更
　　→「4月1日」)
職業必須

※複数選択可
年収必須
年額  円  
※ 実際のその年の年収額ではなく，将来的な年収の見込み額をご入力下さい。例えば，離職により扶養になる(無職)の場合，年収ゼロです。(その年の実際の年収ではなく，将来的な見込み額です。)

※年金を受給されている場合，年金額も年収に含みます。

※無収入の場合「0」とご入力ください。
失業保険の受給予定必須
★失業保険の受給予定「あり」の場合にご準備頂く書類
『雇用保険受給資格者証』を当所宛てにメール添付又はFAXをお願い致します。
備考
上記ご入力頂きました内容を，貴社にもメール致しますか？必須

※「はい」とお答えの場合，
　 下記に送信先のメールアドレスをご入力ください。
　 (自動送信メールが送信されます。)

※ メールアドレスのご入力がない場合
　 自動送信メールが送信されません。
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