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緊急連絡先カード

緊急連絡先カードは毎年4月(新年度)、9月の2回更新となります。
各クラスで管理するため、兄弟がいる場合は、兄弟別に提出ください。
生徒様名必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
性別必須
 血液型  型  
生年月日必須
西暦  年  月  日 
所属校必須
クラス名必須
お子さんが加入している健康保険証等の記載をお願いします。
記号必須
保険者番号必須
番号必須
乳児医療証受給者番号必須
保険名称必須
支部まで必ず記入すること
かかりつけ病院名、住所、電話番号必須
病院名、住所、電話番号を必ず明記下さい。
緊急連絡先(第一)
<連絡先:1>お名前必須
続柄 
電話番号必須
 -  - 
勤務状況必須
勤務している場合は、勤務先の明記をお願いします。
勤務先名称・住所・電話番号必須
勤務先をご記入ください。勤務なしの場合は「なし」と記入ください。
緊急連絡先(第二)
<連絡先:2>お名前必須
続柄 
電話番号必須
 -  - 
勤務状況必須
勤務している場合は、勤務先の明記をお願いします。
勤務先名称・住所・電話番号必須
勤務先をご記入ください。勤務なしの場合は「なし」と記入ください。

大災害などの非常事態に一番早くお迎えに来られる方は誰ですか?
災害時、送迎が一番に可能な方必須
代理人氏名
代理人を選択された方は氏名を記入ください(フルネーム)
続柄 
公共交通機関が使用できない場合、お迎えに徒歩や自転車などでどのくらいの時間がかかりますか?
お迎え手段必須
スクールまでにかかる時間必須
 分  
打ち間違いにご注意ください。
メールアドレス(1)必須
メールアドレス(2)

持病必須
お子様について何かありましたらご記入ください。必須

アレルギーの詳細、性格、スクールのTeacherに伝える事など。薬の定期服用に関しては主治医の見解書が必要になります。
記入日
西暦  年  月  日 
記入者必須