入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
お問い合わせ
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
氏名(漢字)
必須
姓
名
メールアドレス
必須
確認用
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
市区町村以降の住所と建物名と部屋番号など省略せずに全て記入ください。建物名+部屋番号で明記ください。(例:宅配アパート203号)省略の事実があった場合は返答しません。
電話番号
必須
-
-
件名
必須
『xxxの修理について』のように記載ください。xxx:商品名
商品名(詳細名や型番など)
お問い合わせ種別
必須
修理依頼
通信販売
その他(質問など)
状況や希望など詳細説明
必須
依頼なのか質問なのかはっきり明記してください。依頼の場合、依頼内容、故障の症状、希望などはっきり分かるように明記してください。事前見積りはできません。一言のみのメッセージは厳禁です。詳細をちゃんと説明してください。
例:数年ぶりに電源を入れたのですが、起動しません。電池ボックスの電極に液漏れによる腐食痕がありました。修理可否の判断のための診断をお願いします。修理不可能でも往復の送料は負担し受付後の自己都合による取りやめはしません。注意事項・同意事項を厳守します。
添付画像
2Mバイトまで
注意事項・同意事項ページ
の内容を参照し以下に同意をください。重要な約束事項があります。安易にチェックせず内容確認してください。※入力途中のデータは一時保存し確認ください。
注意事項・同意事項の同意確認
必須
注意事項・同意事項ページの内容に同意する。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。