入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
2021年5月分オンデマンドセミナーお申込み
お名前
必須
フリガナ
必須
ご所属(ご住所)
必須
『所属名(〇〇県○○市)』とご記載ください。フリーの方は『〇〇県○○市』とのみご記載ください。
メールアドレス
必須
確認用
PCまたはウェブメールのアドレスで登録してください。
緊急連絡先(携帯電話番号)
必須
メールアドレスに送信できない場合や、急な予定変更時にのみ使用いたします。
セミナー形式
必須
オンデマンド型
資格継続単位
必須
取得を希望しない
取得を希望する
JATI資格継続単位の取得を希望される方は、『取得を希望する』を選択してください。
領収書の有無
必須
不要
必要
領収書が必要な方は、宛名を『備考』欄にご記載ください。
確認事項1
必須
セミナー広告ページに記載された注意事項について確認しました。
振込手数料は申込者様のご負担です。
お申込み完了直後に自動返信メールが送信されます。メールが届かない場合には、info@flatsecond.comまでご連絡ください。
内容をご確認の上、チェックをお願いします。
確認事項2
必須
配信を希望する
配信を希望しない
弊社より今後のセミナー等のお知らせをメールアドレスにお送りしても宜しければ、『配信を希望する』をご選択ください。
備考
セミナーに関するご質問などがございましたらご記載ください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。