アクアダンススクール 綾川校レッスン予約受付フォーム

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受講者氏名※

姓 

名 

フリガナ※

ｾｲ 

ﾒｲ 

性別※

男性

女性

年齢※

3歳4歳5歳6歳7歳8歳9歳10歳11歳12歳13歳14歳15歳16歳17歳18歳19歳20歳21歳22歳23歳24歳25歳26歳27歳28歳29歳30歳31歳32歳33歳34歳35歳36歳37歳38歳39歳40歳41歳42歳43歳44歳45歳46歳47歳48歳49歳50歳51歳52歳53歳54歳55歳56歳57歳58歳59歳60歳60歳以上

学年

年中年長小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生高校1年生高校2年生高校3年生専門学校1年生専門学校2年生専門学校3年生専門学校4年生以上大学1年生大学2年生大学3年生大学4年生以上短期大学1年生短期大学2年生短期大学3年生短期大学4年生以上大学院生1年生大学院生2年生大学院生3年生大学院生4年生以上その他

職業

学生パート・アルバイト専業主婦自営業会社員経営者・役員公務員ダンサーその他

保護者氏名

※受講される方が未成年の場合のみご記入ください

住所※

〒	－ 住所検索
都道府県	東京都------北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県------茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県神奈川県------新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県------岐阜県静岡県愛知県三重県------滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県------鳥取県島根県岡山県広島県山口県------徳島県香川県愛媛県高知県------福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
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町名番地等
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確認用

ダンスのご経験※

なし

あり

ジャンル・ダンス歴※

HIPHOPJAZZGIRL'S HIPHOPFree StyleLOCKPOPBREAKHOUSEWAACKバレエKRUMPTAPカポエイラその他1年未満1年2年3年4年5年6年7年8年9年10年11年12年13年14年15年16年17年18年19年20年20年以上

当スクールを
お知りになったきっかけ※

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予約希望日※

010203040506070809101112 月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日 

予約項目※

レッスン体験

レッスン見学

※体験または見学のいずれかをご選択ください
・Kidsレッスン体験料　550円　・一般レッスン体験料　1,100円
・レッスン見学　無料

以下より、希望曜日のクラスをご選択ください
※予約日の曜日とクラスの曜日は一致する必要があります。くれぐれもお間違いのないようご選択ください。
(例)○ 予約日 5月14日(土) 希望曜日のクラス 土曜日（SAT）14:30～15:30 HipHop Kids導入(MIRI先生)
　　× 予約日 5月14日(土) 希望曜日のクラス 土曜日（SAT）14:30～15:30 HipHop初級(MIRI先生)

月曜日(MON)

18:00～19:00 HipHop Kids初級　(MIRI先生) 19:10～20:20 HipHop 初級　(MIRI先生) 20:30～21:40 HipHop 初中級　(MIRI先生)

水曜日(WED）

19:10～20:10 K-POP Kids初級（RINA先生）20:20～21:30 K-POP 初中級 (RINA先生)

木曜日(THU）

18:00～19:00 K-POP Kids初級（RINA先生）19:10～20:10 K-POP Kids初中級（RINA先生）20:20～21:30 Jazz 初中級 (RINA先生)

土曜日(SAT)

11:30〜12:30 HipHop Kids導入（MIRI先生）13:00〜14:00 HipH1op Kids初級（MIRI先生）14:30〜15:30 HipHop Kids初中級1（MIRI先生）16:00〜17:00 HipHop Kids初中級2（MIRI先生）18:20〜19:30 K-POP 初中級（RINA先生）※高校生以上

備考

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