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ピセラスポーツお申込みフォーム

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レッスン種目
※プライベートレッスンをご希望の場合は、レッスンの種目をご記入ください。
参加人数
※プライベートレッスンまたはかけっこレボリューションをお申込みの方は、以下の参加者人数、ご希望日時、指導場所をご記入ください。
 人  
ご希望日時
西暦  年  月  日 
指導場所
※例：横浜市都筑区　牛久保西公園
参加者氏名必須
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名 
参加者氏名フリガナ必須
姓 
名 
参加者生年月日必須
西暦  年  月  日 
参加者学年
※例：小学4年生
通信欄
※ご質問事項などがありましたらご記入ください。尚、参加者が複数いる場合には、この欄に氏名、生年月日、学年をご記入ください。
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