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【正会員】神奈川LD協会 ｵﾝﾗｲﾝ講座
参加申込ﾌｫｰﾑ
1 申込内容入力
2 申込内容確認
3 完了
お名前（漢字）
必須
＜入力例＞姓：音 名：羅院
姓
名
お名前（フリガナ）
必須
＜入力例＞姓：オン 名：ライン
姓
名
参加区分
必須
こちらの申込フォームは、「神奈川ＬＤ協会 正会員」専用となります。よろしければ以下の □ に ✔ を入れてください。
正会員（郵便番号・住所・電話番号の入力は省略となります）
【年会費未納の方（継続会員）】
今年度の年会費(10,000円)未納の方は、ｵﾝﾗｲﾝ講座参加費と合わせて振込可能です。その場合、下部のメッセージ欄に「年会費と合算」と明記してください。
会員番号（神奈川ＬＤ協会 正会員）
会員番号
4ケタの会員番号がわかる方は入力してください。ご協力お願いします。
＜入力例＞0214
所属
必須
＜入力例＞○○小学校、□□特別支援学校、☆☆幼稚園、△△教育センターなど
職種
必須
以下のリストから該当する職種をお選びください。
特別支援学級教諭
通級教諭（巡回・特別支援教室教諭含む）
特別支援学校教諭
通常学級担任
校長
教頭（副校長）
指導主事（他の教育委員会職員含む）
小学校教諭
中学校教諭
高等学校教諭
大学教員
養護教諭
スクールカウンセラー
臨床心理士（公認心理師・臨床発達心理士含む）
社会福祉士（SSW・PSW含む）
幼稚園教諭
保育士
指導員
介助員
支援員
作業療法士
言語聴覚士
理学療法士
医師
大学生
大学院生
保護者
会社員
その他
メールアドレス
必須
【Gmail利用者向け】最近ﾒｰﾙが届かないという問い合わせを多数いただいています。受信側（皆さまのｱｶｳﾝﾄ）ｾｷｭﾘﾃｨ設定により「迷惑ﾒｰﾙ」「自動削除」される場合があるようです。申込受領ﾒｰﾙ（自動送信）が届かない場合、事務局へお知らせください。
【受信設定変更のお願い】[@kanagawald.org][postman@formzu.com]からの受信をｾｰﾌﾒｰﾙ設定に変更してください。
確認用
【メールアドレスに関するご注意】
次のような場合、「申込受領通知（自動返信メール）」が正しく届かないことがありますので、ご注意ください。
●＠の前に「．」が連続して付いているメールアドレス
●誤入力された場合
●パソコンからのメールを受信拒否設定にされている場合
参加希望オンライン講座
【種別再確認】こちらの申込フォームは、「正会員」専用となります。
よろしければ以下の□に✓を入れてください。
正会員
・参加費金額表示の右側「参加人数」の□に参加される人数を入力して下さい。
・「感覚統合講座」「発達障害講座」は、教員レディオの下に申込フォームがあります。
必須
オンライン講座
参加費
参加人数
小計
第1回鹿嶋ｾﾞﾐ 受付終了
0円
人
円
第2回鹿嶋ｾﾞﾐ 受付終了
0円
人
円
第3回鹿嶋ｾﾞﾐ 受付終了
0円
人
円
第4回鹿嶋ｾﾞﾐ 受付終了
0円
人
円
第5回鹿嶋ｾﾞﾐ 受付終了
0円
人
円
第6回鹿嶋ｾﾞﾐ 受付終了
0円
人
円
第7回鹿嶋ｾﾞﾐ 受付終了
0円
人
円
第8回鹿嶋ｾﾞﾐ 受付終了
0円
人
円
第9回鹿嶋ｾﾞﾐ 2/7(土)20:00
3,500円
人
円
第10回鹿嶋ｾﾞﾐ 3/7(土)20:00
3,500円
人
円
第1回野坂ｾﾞﾐ 受付終了
0円
人
円
第2回野坂ｾﾞﾐ 受付終了
0円
人
円
第3回野坂ｾﾞﾐ 受付終了
0円
人
円
第4回野坂ｾﾞﾐ 受付終了
0円
人
円
第5回野坂ｾﾞﾐ 受付終了
0円
人
円
第6回野坂ｾﾞﾐ 受付終了
0円
人
円
第7回野坂ｾﾞﾐ 受付終了
0円
人
円
第8回野坂ｾﾞﾐ 1/23(金)19:00
3,500円
人
円
第9回野坂ｾﾞﾐ 2/13(金)19:00
3,500円
人
円
第10回野坂ｾﾞﾐ 3/13(金)19:00
3,500円
人
円
第1回教員ﾚﾃﾞｨｵ 受付終了
0円
人
円
第2回教員ﾚﾃﾞｨｵ 受付終了
0円
人
円
第3回教員ﾚﾃﾞｨｵ 受付終了
0円
人
円
第4回教員ﾚﾃﾞｨｵ 受付終了
0円
人
円
第5回教員ﾚﾃﾞｨｵ 受付終了
0円
人
円
第1回感覚統合講座 受付終了
0円
人
円
第2回感覚統合講座 受付終了
0円
人
円
第3回感覚統合講座 受付終了
0円
人
円
第4回感覚統合講座 受付終了
0円
人
円
第5回感覚統合講座 受付終了
0円
人
円
第6回感覚統合講座 2/28(土)20:00
3,500円
人
円
第1回発達障害講座 受付終了
0円
人
円
第2回発達障害講座 受付終了
0円
人
円
第3回発達障害講座 受付終了
0円
人
円
第4回発達障害講座 受付終了
0円
人
円
第5回発達障害講座 1/30(金)19:30
3,500円
人
円
第6回発達障害講座 2/27(金)19:30
3,500円
人
円
[合計]
円
お支払方法
必須
銀行振込（三菱UFJ銀行）
郵便振替（郵便局払込票による振込）
ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ決済（VISA, Master, American Express）
かなエル☆彡pay（かなペイ）
※「ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ決済」は、後日ｽｸｴｱsquare社からﾒｰﾙ送信される電子請求書内の[ｶｰﾄﾞで支払う]からお手続きください。
※かなエル☆彡pay（かなペイ）は、残高がある方のみ利用可能です。
メッセージ欄
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オンライン講座への参加申込ありがとうございました。
自動返信メールにて「申込受領通知」をお送りしていますので、内容のご確認をお願い致します。
なお、30分経過しても自動返信メールによる「申込受領通知」が届かない場合、お手持ちのパソコン・スマホの受信設定（パソコンメール受信拒否設定になっている場合あり）をご確認いただくか、もしくは当協会セミナー事務局（℡：
045-984-7910
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