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心屋オープンカウンセリングお申込みフォーム
担当カウンセラー まっつん∞(まついあすか)
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お手数ですがjunetoon.06@gmail.comまでご連絡ください。
参加希望日に✓を入れてください
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12月28日(日)10:00~12:00
1月13日(火)14:00~16:00
1月26日(月)10:00~12:00
◆お名前(本名をフルネームでご記入ください)
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*恐れ入りますが本名(フルネーム)でお申込みください。
*お名前の後にカッコで(フリガナ)をお願いします。
他の参加者に本名を知られたくない方はコメント欄にお書きください。
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*本名をカモフラージュするためのものではございません。
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申込み以外に個人情報を使用することはありません。
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どちらとも言えない
顔出しを了承します(ビデオオン可)オンラインの場合
お気持ち金を寄附します
金額は問いません
オープンカウンセリングへの参加履歴
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オープンカウンセリング初参加
オンラインオープンカウンセリング初参加
まっつん以外のオープンに2回以上参加
まっつんのオープンに2回以上参加(リピーター)
選んだ理由をお聞かせください
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開催日時
まっつんに話をきいてほしい
発達障害について知りたい
その他(参加のきっかけをメッセージ欄へお書きください)
メッセージ
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書ける範囲でかまいませんのでご相談内容をお書きください。
参加のきっかけや要望などありましたらお願いします。
※1、お客さまの個人情報は本オープンカウンセリング運営に限り使用させていただきます。
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