入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
心屋塾オンラインオープンカウンセリングお申込みフォーム
担当カウンセラー まっつん∞(まついあすか)
お申し込み画面にお越しくださりありがとうございます。
下記項目にご入力いただき、「入力内容確認」をクリックして、送信してください。
通常、申し込み直後に自動返信メールが届きますので
Gメールを受信できるよう設定をお願いします。
もし30分経ってもメールが届かない場合は、
迷惑メールフォルダなどに入っていないか確認の上
お手数ですがjunetoon.06@gmail.comまでご連絡ください。
参加希望日に✓を入れてください
必須
2月20日(木)17:00~19:00
3月10日(月)14:00~16:00
3月20日(土)17:00~19:00
◆お名前(本名をフルネームでご記入ください)
必須
*恐れ入りますが本名(フルネーム)でお申込みください。
*お名前の後のカッコ内に(フリガナ)をお願いします。
他の方に本名を知られたくない方はコメント欄にお書きください。
呼んで欲しいお名前
(ニックネームなど)
必須
*ZOOMの画面表示をこちらのお名前にしてご参加ください
*本名をカモフラージュするためのものではございません。
年齢
必須
歳
メールアドレス
必須
確認用
携帯番号
必須
-
-
ご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
※冷やかし防止のため ある程度の情報記入をお願いします。
申込み以外に個人情報を使用することはありません。
性別
参加の際のお顔出し
お気持ち金のご協力
必須
男性
女性
どちらとも言えない
顔出しを了承します(ビデオオン可)
お気持ち金をお支払いします
金額は問いません
オープンカウンセリングへの参加履歴
必須
オープンカウンセリング初参加
オンラインオープンカウンセリング初参加
まっつん∞以外のオープンに2回以上参加
まっつん∞のオープンに2回以上参加(リピーター)
まっつんを選んだ理由をお聞かせください
必須
心屋のホームページで日時の都合がよかったから
まっつんに話を聞いてほしい
発達障害について知りたい
その他(参加のきっかけをメッセージ欄へお書きください)
メッセージ
必須
書ける範囲でかまいませんのでご相談内容をお書きください。
参加のきっかけや要望などありましたらお願いします。
※1、お客さまの個人情報は本オープンカウンセリング運営に限り使用させていただきます。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。