入力内容保存/読込

和光ファミサポお子さんの状況入力フォーム

和光市ファミリー・サポート・センター事業で入会登録後(または入会登録時)に協力会員の紹介を希望する場合は、以下のフォームに入力送信してください。
フォームはお子さんお一人ずつの入力となりますので、今回援助依頼を希望する対象児童が複数いらっしゃる場合は人数分の入力、送信をお願いします。
※注意)協力会員の紹介は、最低1回は利用日時を決めてからでないと対応できませんのでご注意ください。
会員氏名必須

和光市ファミリー・サポート・センターに登録された保護者の方のお名前を記入
会員番号

例)1234
児童氏名必須
児童愛称必須

おこさんの普段の呼び方を記入
児童氏名ふりがな必須
児童生年月日必須
西暦  年  月  日 
児童体重必須

例)10kg
お子さんの食事必須
おやつ
普段の食事・おやつの時刻

例)昼食12時、おやつ15時(主に預けるであろう時間帯の食事、おやつの時刻を記入してください)
ミルク1回量、回数

例)120cc/回、6回/日
食べ方
普段の食事量
好きな食べ物
嫌いな食べ物
食物アレルギー必須
食物アレルギーその他の場合

例)ごま
オムツ
オシッコ
オシッコの回数

例)5回/日
ウンチ
ウンチの回数
排泄を知らせるか必須
お昼寝必須
お昼寝の時間

例)13時~15時位
好きな寝方必須
その他の場合の寝方、癖等
医師からのうつ伏せ寝の指示
好きな遊び・キャラクター
性格・くせ・体質・怖がるもの等
配慮してほしいこと
妊娠中の異常有無
妊娠中異常有りの場合の内容
出生時体重

例)3000(3000gの場合。単位は入力不要)
出生時身長

例)50(50cmの場合。単位は入力不要)
分娩異常
分娩異常有りの内容
出産週

例)40(40週の場合。単位は入力不要)
首のすわり必須

例)3ヶ月
おすわり
はいはい
つかまり立ち
ひとり歩き
人見知り必須
親の後追い
初語(意味あり言葉)
発達の遅れ必須
発達のおくれ状況
障がい内容
かかった病気
かかった病気(その他を選んだ場合)
熱性痙攣の有無必須
熱性痙攣の回数

例)3回
熱性痙攣初回年齢
熱性痙攣直近年齢
痙攣時病名
痙攣時体温

例)39度
痙攣予防で発熱時の指示有無
指示をもらっている医院名
指示内容
入院歴1

例)×歳 肺炎
入院歴2
入院歴3
生まれつきの病気・慢性疾患等必須
その他の場合の疾患名
ぜんそく等の治療
起こしたことのあるぜんそく発作の程度
アトピー治療
除去中食物
その他の場合の除去物
薬物アレルギー、動物アレルギー他内容、アナフィラキシー内容

例)××薬
常時内服薬1(ある場合のみ)
服用時刻

例)8時、12時、18時
常時内服薬2
服用時刻
予防接種の状況
直近インフルエンザ予防接種時期

2019年1月
その他の予防接種
メールアドレス必須

確認用