第51回日本超音波検査学会学術集会
　共催セミナー申込フォーム

【共催セミナー申込フォーム】　　　　　　　　
申込締切／2025年12月26日（金）
貴社名必須
略さず正式名称をご記入ください。
貴社名（フリガナ）必須
部署名
ご担当者名必須
姓 
名 
ご担当者名（フリガナ）必須
セイ 
メイ 
ご住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
FAX
 -  - 
ご担当者E-mail必須

確認用
cc E-mail
ご担当者以外の方にccにてメールをお送りする必要がある場合は、
メールアドレスをご入力ください。複数いらっしゃる場合には、
カンマで区切ってご入力ください。

※申込後の自動確認メールは届きませんが、運営事務局からご連絡する際には、ccでご連絡いたします。
代理店が仲介される場合は、下記欄もご記入ください
代理店会社名
代理店ご担当者部署名
代理店ご担当者名
姓 
名 
代理店ご担当者名（フリガナ）
セイ 
メイ 
代理店ご住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
代理店お電話番号
 -  - 
代理店FAX
 -  - 
代理店E-mail

確認用
希望するセミナーについてご記入ください。
開催希望日
（第１希望）必須
申込セミナー
（第１希望）必須
開催希望日
（第２希望）必須
申込セミナー
（第２希望）必須
上記設問にて、2枠以上チェックを入れた場合は、優先順位をご記入ください。

回答例）
第1候補：1日目ランチョンセミナーA（オンデマンド無）
第2候補：2日目ランチョンセミナーB（オンデマンド有）
テーマ・座長・演者のご希望があればご記入ください。
テーマおよび座長・演者は主催事務局と共催企業との調整により決定させていただきますため、座長・演者への内諾等は決定までお待ちください。
テーマ
座長（氏名）
座長（所属）
演者（氏名）
演者（所属）
演者が2名いらっしゃる場合、2人目の演者の氏名・所属をご記入ください。
趣意書記載の事項について必須
事務局へのご連絡事項