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第21回近畿薬剤師学術大会
寄付金申込書

1.申込内容(予定)
寄付金金額必須
金  円也  
第21回近畿薬剤師学術大会の趣旨に賛同し、開催の経費として上記の金額の寄附を申し込みます。
日付
 年  月  日 

貴社名・貴団体名(フリガナ)必須
貴社名・貴団体名必須
代表者氏名必須
3.申込ご担当者名
所属部署名
役職
担当者名(フリガナ)必須
姓 
名 
担当者名必須
姓 
名 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
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FAX番号必須
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ご担当者様の携帯番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
振込予定日必須
 年  月  日 
要旨集への掲載希望について
大会要旨集に「協賛企業」として貴社(貴団体)名を掲載させていただく予定です。上記には正式名称をご記入ください。また、掲載の希望・不要の何れかにチェックを入れてください。なお、2018年9月以降にお申込みいただいた場合は、要旨集に貴社(貴団体)名が掲載できない場合がございます。予めご了承ください。
要旨集への掲載希望について必須
申込書送付先
第 21 回近畿薬剤師会学術大会 運営事務局
一般社団法人滋賀県薬剤師会内
〒525-0072 滋賀県草津市笠山七丁目4-52
TEL:077-565-3535 FAX:077-563-9033
E-mail:kinki21@shigayaku.or.jp
振込先
滋賀銀行(157) 瀬田駅前支店(190) 普通預金 489224
第21回近畿薬剤師会学術大会 会長 大原 整
(ダイニジュウイッカイキンキヤクザイシガクジュツタイカイカイチョウオオハラヒトシ)
※振込手数料は貴社(貴団体)にてご負担ください。
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