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【IRB/CRB 審査依頼】

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
★審査日程は下記ページをご参照ください。
https://jscsf.org/treatment-case-study
★申込の際は、該当する申込書リンクをダウンロード、ご入力の上、ご提出ください。
(CRB)
新規
https://jscsf.net/CRB/02_shinkishinsa_requestform20251024KH.docx
変更
https://jscsf.net/CRB/03_henkoushinsa_requestform20251024KH.docx
定期
https://jscsf.net/CRB/05_regulerreport20251024KH.docx
(IRB)

★IRB 新規審査依頼書
https://jscsf.net/crormo/bunsyo/JSCSF-IRB02.docx
★IRB 変更審査依頼書
https://jscsf.net/crormo/bunsyo/JSCSF-IRB03.docx
審査課題(研究内容)に関する情報をご入力ください。
審査機関区分をご選択ください。必須
審査種別をご選択ください必須
実施形態・研究体制についてご選択ください必須
研究名称・課題名をご入力ください。必須
研究の区分についてご選択ください必須
研究の予定期間
医療機関情報の情報
医療機関名
※法人の場合は法人名もご入力ください
※多施設の場合は、代表責任医師の施設名をご入力ください必須
医療機関の管理者名
※多施設の場合は研究責任代表医師の氏名をご入力ください必須
申込医療機関は、日本先進医療臨床研究会の会員ですか?必須
医療機関の住所必須
〒- 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
多施設の場合は、すべての医療機関名をご入力ください。
連絡担当者 及び CRO(開発業務受託機関)の情報
審査委員会との連絡担当者は、医療機関とCRO(開発業務受託機関)のどちらですか。必須
連絡担当者 法人名・氏名

委員会事務局が審査・照会等で通常連絡を取る担当者をご記入ください。
必須
法人名・担当者名・フリガナ
連絡担当者の電話番号

委員会事務局が審査・照会等で通常連絡を取る担当者をご記入ください。必須
 -  - 
連絡担当者のメールアドレス

必須

確認用
※委員会との連絡、請求書、審査結果通知を行うアドレスとなります。
医療機関の担当者氏名
必須
医療機関の担当者・フリガナ
医療機関の担当者・電話番号必須
 -  - 
医療機関の担当者・メールアドレス必須

確認用
紹介者必須
紹介者がいない場合は「なし」と入力してください

【IRB/CRB(JSCSF臨床研究審査委員会)の審査について】
・【必須】事務局手数料(新規審査件数毎に1件=10万円)は【必須】です
・審査希望の項目(新規審査・変更審査、単施設研究・多施設共同研究、会員・非会員)を選んでください
・審査料金は銀行振込またはクレジットカード(Paypal)にてお支払いください
※特商法のページはこちら(jscsf.net/crormo/tokushoho)
審査項目名
単価
審査依頼数
小計
【必須】事務局手数料(100,000円)
100,000円
件
円
IRB/CRB 新規審査(単施設研究)
250,000円
件
円
IRB/CRB 新規審査(多施設共同研究)
300,000円
件
円
IRB/CRB 変更審査(単施設)
200,000円
件
円
IRB/CRB 変更審査(多施設)
250,000円
件
円
IRB/CRB 定期報告審査(単施設)
200,000円
件
円
IRB/CRB 定期報告審査(多施設)
250,000円
件
円
CRB 終了通知
50,000円
個
円
お支払方法:[支払手数料]
円
[消費税10%(外税)]
円
[合計]
円
【特記事項、メッセージ】
審査の希望日や
確認事項をご記載ください

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

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