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【IRB/CRB 審査依頼】

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
★審査日程は下記ページをご参照ください。
https://jscsf.org/treatment-case-study
★申込の際は、該当する申込書リンクをダウンロード、ご入力の上、ご提出ください。
(CRB)
新規
https://jscsf.net/CRB/02_shinkishinsa_requestform20251024KH.docx
変更
https://jscsf.net/CRB/03_henkoushinsa_requestform20251024KH.docx
定期
https://jscsf.net/CRB/05_regulerreport20251024KH.docx
(IRB)

★IRB 新規審査依頼書
https://jscsf.net/crormo/bunsyo/JSCSF-IRB02.docx
★IRB 変更審査依頼書
https://jscsf.net/crormo/bunsyo/JSCSF-IRB03.docx
審査課題(研究内容)に関する情報をご入力ください。
審査機関区分をご選択ください。必須
審査種別をご選択ください必須
実施形態・研究体制についてご選択ください必須
研究名称・課題名をご入力ください。必須
研究の区分についてご選択ください必須
研究の予定期間
医療機関情報の情報
医療機関名
※法人の場合は法人名もご入力ください
※多施設の場合は、代表責任医師の施設名をご入力ください必須
医療機関の管理者名
※多施設の場合は研究責任代表医師の氏名をご入力ください必須
申込医療機関は、日本先進医療臨床研究会の会員ですか?必須
医療機関の住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
多施設の場合は、すべての医療機関名をご入力ください。
連絡担当者 及び CRO(開発業務受託機関)の情報
審査委員会との連絡担当者は、医療機関とCRO(開発業務受託機関)のどちらですか。必須
連絡担当者 法人名・氏名

委員会事務局が審査・照会等で通常連絡を取る担当者をご記入ください。
必須
法人名・担当者名・フリガナ
連絡担当者の電話番号

委員会事務局が審査・照会等で通常連絡を取る担当者をご記入ください。必須
 -  - 
連絡担当者のメールアドレス

必須

確認用
※委員会との連絡、請求書、審査結果通知を行うアドレスとなります。
医療機関の担当者氏名
必須
医療機関の担当者・フリガナ
医療機関の担当者・電話番号必須
 -  - 
医療機関の担当者・メールアドレス必須

確認用
紹介者必須
紹介者がいない場合は「なし」と入力してください

【IRB/CRB(JSCSF臨床研究審査委員会)の審査について】
・【必須】事務局手数料(新規審査件数毎に1件=10万円)は【必須】です
・審査希望の項目(新規審査・変更審査、単施設研究・多施設共同研究、会員・非会員)を選んでください
・審査料金は銀行振込またはクレジットカード(Paypal)にてお支払いください
※特商法のページはこちら(jscsf.net/crormo/tokushoho)
審査項目名
単価
審査依頼数
小計
【必須】事務局手数料(100,000円)
100,000円
IRB/CRB 新規審査(単施設研究)
250,000円
IRB/CRB 新規審査(多施設共同研究)
300,000円
IRB/CRB 変更審査(単施設)
200,000円
IRB/CRB 変更審査(多施設)
250,000円
IRB/CRB 定期報告審査(単施設)
200,000円
IRB/CRB 定期報告審査(多施設)
250,000円
CRB 終了通知
50,000円
お支払方法:[支払手数料]
[消費税10%(外税)]
[合計]
【特記事項、メッセージ】
審査の希望日や
確認事項をご記載ください

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