入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
実習指導者講習会申込フォーム
申込コース
必須
介護福祉士実習指導者講習会
社会福祉士実習指導者講習会
精神保健福祉士実習指導者講習会
受講される方のお名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
受講される方の生年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
受講される方のご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
連絡の取れる電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
こちらのアドレスに申込み完了案内一式をお送りいたします。
下記よりご希望される受講回を選択してください。
希望受講回
必須
第1回
第2回
第3回
第4回
第5回
第6回
第7回
第8回
第9回
第10回
第11回
第12回
第13回
第14回
第15回
第16回
第17回
第18回
国家資格の登録証についてご入力ください。
国家資格登録について
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
登録年月日を入力ください。
登録証に記載の登録番号を入力ください。(※国家資格の登録証の写しの提出が必要になります。)
第
号
実習指導歴についてご入力ください。
実習指導歴
必須
現在の指導状況をお選びください。
現に指導を行っている
今後指導を行う予定
現に指導を行っている方は、指導年数を入力してください。
年間
資格取得後の年数を入力ください。
資格取得後
年間
登録証のコピーを添付してください
必須
10Mバイトまで
複数ファイルを送るには
勤務先の名称
法人名
事業所名
事業所住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
事業所の電話番号
-
-
事業所のFAX番号
-
-
お支払い方法
必須
個人負担の場合は振込口座案内をお送りいたします。法人負担の場合は請求書をお送りいたします。
個人でのお支払い
法人でのお支払い
請求書の宛名
必須
請求日
必須
記載あり
記載なし
本校における実習生受け入れ
必須
実習生の受け入れ状況についてご入力ください。
現在実習施設として契約している
今後実習施設として契約可能である
実習施設としての契約を行わない
※「今後実習施設として契約可能」の対象となる施設は、現在または今後実習受け入れが可能な施設であって、施設所在地が東北、関東、甲信越地方の場合となります。
法人名
施設名
代表者
藤仁館グループ本校生・修了生(修了講座を入力してください、修了生は割引金額となります)
当校でこの研修を開講していることを知ったきっかけは何でしたか
法人内で本研修を修了した方がいるため
国家試験会場での配布チラシ
ネット検索
当校からのダイレクトメール
資料請求サイト
上毛新聞
シルバー新報
シルバー産業新聞
勤務先からの紹介
友人からの紹介
家族からの紹介
すでに当校受講生
当校受講生からの紹介
すでに当校修了生
当校修了生からの紹介
その他
備考
担当者へ伝えたいことがございましたら、こちらにお書きください。
内容確認画面へ