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京都府助産師会不妊不育相談室問診票(男性)

相談室では、相談をスムーズに行うために事前に問診票におこたえいただいております。お答えいただいた内容は厳重に管理いたしますので、外部に漏れることはありません。できるだけ正確にお答えください。また、助産師が相談の際に再度同じ内容について質問または確認することがありますが、ご了承いただきますようお願いいたします。
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確認用
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西暦  年  月  日 
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その他の方は、ご記入ください
相談室(不妊相談)を何で知りましたか?必須

パートナーの有無必須

既婚の方は結婚の年と月を、離婚の方は離婚された年と月をご記入ください
今までに大きな病気にかかったことはありますか?必須

使っておられるお薬があれば、記入して下さい
手術をされたことはありますか?必須

あると答えた方は、いつごろ、何の手術かをご記入ください
(例)5年前 盲腸

お子さんについて必須
子どもがほしいと思い初めてからどれくらい経ちますか?必須
避妊されていた期間は除いてください
夫婦生活についてお伺いします必須
不妊検査、または治療を受けたことがありますか?必須

「はい」の方のみ、受けられた検査・治療の内容を下記にご記入ください
(例)精液検査 精索静脈瘤手術 内服治療
  

同居のご家族は必須

パートナーの年齢は?必須

※いらっしゃらない方は、いないとご記入ください
パートナーのご職業は?必須

※いらっしゃらない方は、不明を選択してください
パートナーは、今まで不妊の検査、または治療を受けられたことがありますか?必須

はいの方は、診療科と内容を簡単にご記入ください。
(例)婦人科 人工受精


※いらっしゃらない方は、不明をご選択ください
パートナーに持病、手術歴はありますか?必須

あると答えられた方は、わかる範囲でご記入ください。

※いらっしゃらない方は、不明をご選択ください
パートナーは、あなたがお子さんを望んでおられることをご存じですか?必須

※いらっしゃらない方は、知らないをご選択ください
知っていると答えた方のみお答えください
パートナーは協力的ですか?

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