ご寄付送信確認フォーム

この度は、ご寄付の報告ありがとうございます。
皆様にご報告いただいた金額の合計額を、チャリティー終了後Webサイトにて公開させていただきます。
確認のためご寄付いただいた領収書の写真などを添付してお申し込みください。
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
金額必須
 円  
領収書の写し必須
メッセージ