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【オーダーメイドアロマ調合サービス】問診フォーム
【Aタイプ】塗布用オイル25ml(新規注文用)
※↓必須項目
【基本情報】
お名前(漢字)
※
お名前(フリガナ)
※
性別
※
女性
男性
メールアドレス
※送信内容のコピーメール(自動返信)を希望する場合のみ
↓下記の問診事項にお答えください。できるだけ直感的に回答するのがポイントです。
(所要時間5分程度)
【お肌(ボディ)に関するご質問】
あなたの肌タイプは?
※
普通肌
脂性肌
乾燥肌
老化肌
敏感肌
お肌の悩みで当てはまる項目は?(2つまで選択可)
※
特にない
(乾燥による)かゆみ
背中などのニキビ
アトピー※
湿疹
日焼け、色素沈着
ハリ
皮膚のザラツキ(角質肥厚)
セルライト
その他
※2つまで選択してください
※アトピーが重度の方はご遠慮ください
お肌に関する特記事項
お肌に関して、詳細の状態、特に悩んでること、
伝えたいことなどあれば記入してください
【お体に関するご質問】
ご自分の体質は?
※
エネルギッシュでタフ
体力がなく疲れやすい
どちらでもない
お体のお悩みで当てはまる項目は?
(3つまで優先順位)
特にない
疲労感(倦怠感)
冷え性
脚のむくみ
肩こり
生理痛
更年期トラブル
便秘
花粉症
不眠
筋肉痛
頭痛
風邪
自律神経
その他
↓上記の項目から3つまで選び、①~③まで優先順位をつけ入力してください
(項目をコピー&ペーストすると便利です)
①
例:①不眠
②
例:②疲労感
③
例:③肩こり
日常の運動量は?
※
ほとんどしていない
ウォーキング程度
フィットネス、ジョギング等汗をかく運動をしている
頻繁に激しい運動をしている
睡眠時間は?
※
不足
やや不足
普通
ほぼ十分
十分
お体に関する特記事項
お体に関して、詳細の状態、特に悩んでること、
伝えたいことなどあれば記入してください
【心(メンタル)に関するご質問】
心のお悩みで当てはまる項目は?
(3つまで優先順位)
特にない
恋愛(片思い、失恋etc)
ストレス、イライラ
マンネリ
人間関係
無気力
憂鬱
不安
孤独感
情緒不安定
その他
↓上記の項目から3つまで選び、①~③まで優先順位をつけ入力してください
(項目をコピー&ペーストすると便利です)
①
例:①ストレス
②
例:②無気力
③
例:③不安
今一番の悩みは?
※
特にない
仕事
恋愛
プライベート
人間関係
人生
その他
自分に足りないものは?
(3つまで選択可)
※
特にない
女性らしさ(男性らしさ)
心のゆとり
落ち着き
行動力
社交性
自信
充実感
幸福感
自分らしさ
その他
※3つまで選択してください
現在の仕事の種類は?
※
人と人をつなぐ仕事、コミュニケーション力が必要な仕事。
美や創造に関わる仕事
体をよく使う仕事、立ちっぱなしの仕事。
事務職などデスクワークが主
その他
現在の仕事の満足度は?
※
不満
やや不満
普通
ほぼ満足
満足
現在の恋愛に関する満足度は?
※
不満
やや不満
普通
ほぼ満足
満足
理想の自分に対する現在の満足度は?
※
20%未満
20~40%
40~60%
60~80%
80%以上
今必要なものは?
※
リフレッシュ
リラックス
心(メンタル)に関する
特記事項
心(メンタル)に関して、詳細の状態、特に悩んでること、
伝えたいことなどあれば記入してください
【その他のご質問】
一番ケアしたいのは?
※
お肌に対するケア
お体(体調)に対するケア
心(メンタル)に対するケア
好きな色は?
※
イエロー/オレンジ系
ブルー/パープル系
グリーン系
ピンク/レッド系
モノトーン系
好きな香りの系統は?
(2つまで選択可)
※
フローラル(お花)系
シトラス(柑橘)系
グリーン(草木)系
ハーブ(薬草)系
ウッド(樹木)系
オリエンタル(濃厚)系
※2つまで選択してください
苦手な香りの系統は?
(2つまで選択可)
※
フローラル(お花)系
シトラス(柑橘)系
グリーン(草木)系
ハーブ(薬草)系
ウッド(樹木)系
オリエンタル(濃厚)系
特にない
※2つまで選択してください
年代は?
※
~20代
30代
40代
50代
60代~
全体の特記事項
※特に好きな香り、使用してほしい精油の種類など
リクエストがあればご自由に記入してください
今回の調合内容をBlogなどでご紹介してもよろしいですか?
はい
いいえ
※お客さまの都道府県・性別のみ記載させていただきます
※「内容確認画面へ」→「送信する」をクリック後【美肌へGO!!通販用サイト】
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