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【オーダーメイドアロマ調合サービス】問診フォーム
【Aタイプ】塗布用オイル25ml（新規注文用)

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【基本情報】
お名前(漢字)※
お名前(フリガナ)※
性別※
メールアドレス

※送信内容のコピーメール(自動返信)を希望する場合のみ
↓下記の問診事項にお答えください。できるだけ直感的に回答するのがポイントです。
　(所要時間5分程度)
【お肌(ボディ)に関するご質問】
あなたの肌タイプは？※
お肌の悩みで当てはまる項目は？(2つまで選択可)※

※2つまで選択してください
※アトピーが重度の方はご遠慮ください
お肌に関する特記事項

お肌に関して、詳細の状態、特に悩んでること、
伝えたいことなどあれば記入してください
【お体に関するご質問】
ご自分の体質は？※
お体のお悩みで当てはまる項目は？
(3つまで優先順位)

↓上記の項目から3つまで選び、①～③まで優先順位をつけ入力してください
(項目をコピー＆ペーストすると便利です)① 
例：①不眠② 
例：②疲労感③ 
例：③肩こり
日常の運動量は？※
睡眠時間は？※
不足やや不足普通ほぼ十分十分
お体に関する特記事項

お体に関して、詳細の状態、特に悩んでること、
伝えたいことなどあれば記入してください
【心(メンタル)に関するご質問】
心のお悩みで当てはまる項目は？
(3つまで優先順位)

↓上記の項目から3つまで選び、①～③まで優先順位をつけ入力してください
(項目をコピー＆ペーストすると便利です)① 
例：①ストレス② 
例：②無気力③ 
例：③不安
今一番の悩みは？※

自分に足りないものは？
(3つまで選択可)※

※3つまで選択してください
現在の仕事の種類は？※
現在の仕事の満足度は？※
不満やや不満普通ほぼ満足満足
現在の恋愛に関する満足度は？※
不満やや不満普通ほぼ満足満足
理想の自分に対する現在の満足度は？※
20％未満20～40％40～60％60～80％80％以上
今必要なものは？※
心(メンタル)に関する
特記事項

心(メンタル)に関して、詳細の状態、特に悩んでること、
伝えたいことなどあれば記入してください
【その他のご質問】
一番ケアしたいのは？※
好きな色は？※
好きな香りの系統は？
(2つまで選択可)※

※2つまで選択してください
苦手な香りの系統は？
(2つまで選択可)※

※2つまで選択してください
年代は？※
全体の特記事項

※特に好きな香り、使用してほしい精油の種類など
　リクエストがあればご自由に記入してください
今回の調合内容をBlogなどでご紹介してもよろしいですか？

※お客さまの都道府県・性別のみ記載させていただきます
※「内容確認画面へ」→「送信する」をクリック後【美肌へGO!!通販用サイト】
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