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健康診断の申し込み【事業所】
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事業所名
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御担当者様
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電話番号
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受診を希望する医療機関
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① 5/17【みその診療所】
② 5/31【北多摩生協診療所】
③ 6/14【みその診療所】
事業所所在地
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建物名
※事業所所在地以外への送付を希望の場合は入力してください
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市区町村
町名番地等
建物名
キッズルームの利用
（お子さんの待機部屋）
※北多摩生協診療所のみ
※利用する可能性がある場合は
上記のように入力してください
受診者氏名①
必須
カナ氏名①
必須
生年月日①
必須
性別①
必須
男性
女性
受診者区分①
必須
土建国保加入者
土建国保家族加入者
組合のみ加入者（小平東村山支部所属）
上記に当てはまらない方 ※基本健診代金９，５００円
土建国保記号・番号①
※土建国保加入者のみ
例）３４－００００１
有料オプションの選択①
腹部がん（消化器・すい臓）検査 ３５００円
前立腺がん検査 １５００円 ※５０歳以上の土建国保加入者は５００円
大腸がん検査 １２００円 ※４０歳以上の土建国保加入者は無料付帯
胃のレントゲン（バリウム） ７０００円 ※５０歳以上の土建国保加入者は３０００円 ※胃のレントゲンは北多摩生協診療所のみ開催
女性（乳がん検診）オプションの選択①
【北多摩生協診療所】
受診しない
①受診する（40歳以上・土建国保加入） 【無料】
②受診する（①に該当しない主婦の会会員） 【2000円】
③受診する（①に該当しない主婦の会未加入の方） 【6500円】
受診者氏名②
カナ氏名②
生年月日②
性別②
男性
女性
受診者区分②
土建国保加入者
土建国保家族加入者
組合のみ加入者（小平東村山支部所属）
上記に当てはまらない方 ※基本健診代金９，５００円
土建国保記号・番号②
※土建国保加入者のみ
例）３４－００００１
有料オプションの選択②
腹部がん（消化器・すい臓）検査 ３５００円
前立腺がん検査 １５００円 ※５０歳以上の土建国保加入者は５００円
大腸がん検査 １２００円 ※４０歳以上の土建国保加入者は無料付帯
胃のレントゲン（バリウム） ７０００円 ※５０歳以上の土建国保加入者は３０００円 ※胃のレントゲンは北多摩生協診療所のみ開催
女性（乳がん検診）オプションの選択②
【北多摩生協診療所】
受診しない
①受診する（40歳以上・土建国保加入） 【無料】
②受診する（①に該当しない主婦の会会員） 【2000円】
③受診する（①に該当しない主婦の会未加入の方） 【6500円】
受診者氏名③
カナ氏名③
生年月日③
性別③
男性
女性
受診者区分③
土建国保加入者
土建国保家族加入者
組合のみ加入者（小平東村山支部所属）
上記に当てはまらない方 ※基本健診代金９，５００円
土建国保記号・番号③
※土建国保加入者のみ
例）３４－００００１
有料オプションの選択③
腹部がん（消化器・すい臓）検査 ３５００円
前立腺がん検査 １５００円 ※５０歳以上の土建国保加入者は５００円
大腸がん検査 １２００円 ※４０歳以上の土建国保加入者は無料付帯
胃のレントゲン（バリウム） ７０００円 ※５０歳以上の土建国保加入者は３０００円 ※胃のレントゲンは北多摩生協診療所のみ開催
女性（乳がん検診）オプションの選択③
【北多摩生協診療所】
受診しない
①受診する（40歳以上・土建国保加入） 【無料】
②受診する（①に該当しない主婦の会会員） 【2000円】
③受診する（①に該当しない主婦の会未加入の方） 【6500円】
受診者氏名④
カナ氏名④
生年月日④
性別④
男性
女性
受診者区分④
土建国保加入者
土建国保家族加入者
組合のみ加入者（小平東村山支部所属）
上記に当てはまらない方 ※基本健診代金９，５００円
土建国保記号・番号④
※土建国保加入者のみ
例）３４－００００１
有料オプションの選択④
腹部がん（消化器・すい臓）検査 ３５００円
前立腺がん検査 １５００円 ※５０歳以上の土建国保加入者は５００円
大腸がん検査 １２００円 ※４０歳以上の土建国保加入者は無料付帯
胃のレントゲン（バリウム） ７０００円 ※５０歳以上の土建国保加入者は３０００円 ※胃のレントゲンは北多摩生協診療所のみ開催
女性（乳がん検診）オプションの選択④
【北多摩生協診療所】
受診しない
①受診する（40歳以上・土建国保加入） 【無料】
②受診する（①に該当しない主婦の会会員） 【2000円】
③受診する（①に該当しない主婦の会未加入の方） 【6500円】
受診者氏名⑤
カナ氏名⑤
生年月日⑤
性別⑤
男性
女性
受診者区分⑤
土建国保加入者
土建国保家族加入者
組合のみ加入者（小平東村山支部所属）
上記に当てはまらない方 ※基本健診代金９，５００円
土建国保記号・番号⑤
※土建国保加入者のみ
例）３４－００００１
有料オプションの選択⑤
腹部がん（消化器・すい臓）検査 ３５００円
前立腺がん検査 １５００円 ※５０歳以上の土建国保加入者は５００円
大腸がん検査 １２００円 ※４０歳以上の土建国保加入者は無料付帯
胃のレントゲン（バリウム） ７０００円 ※５０歳以上の土建国保加入者は３０００円 ※胃のレントゲンは北多摩生協診療所のみ開催
女性（乳がん検診）オプションの選択⑤
【北多摩生協診療所】
受診しない
①受診する（40歳以上・土建国保加入） 【無料】
②受診する（①に該当しない主婦の会会員） 【2000円】
③受診する（①に該当しない主婦の会未加入の方） 【6500円】
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