入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
アフロディーテの会 入会申込みフォーム
以下にご記入の上ご送信ください。
できる限りご記入いただけると大変有り難いです。
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
誕生時間
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
※誕生時間をご存知の方はご入力ください
ご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
携帯番号等ご連絡のつく番号をご入力ください
メールアドレス
必須
確認用
会のご案内をどちらで知りましたか
必須
紹介
メール案内
ブログ
Facebook
その他
紹介者名
ご職業
必須
会社名(もしくは屋号等)
役職
業種
ご入会の動機を教えてください
必須
メッセージ
※必ずお読みください
【お申し込みにあたっての注意事項】
アフロディーテの会では以下の行為を禁止させていただいております。
・宗教活動、勧誘
・政治活動、勧誘
・ネットワークビジネス、マルチ商法等の商品案内や勧誘
・その他、会の趣旨にそぐわない行為や迷惑行為、強引な勧誘活動等
上記以外でも、主催者にクレームが寄せられた場合や、主催者側で判断した場合は、会への参加、関連するセミナーやイベントへの参加を禁止させていただく場合がございます。あらかじめご了承ください。
【ご入会に関わる事項について】
下記に該当する場合は入会をお断りさせていただく場合がございます。
・虚偽情報を提出した場合
・上記注意事項に反するおそれのある場合
・当会で入会を適当でないと判断した場合
以上となります。よろしくお願いいたします。
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。