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もくいく体験塾2023 参加申込みフォーム

フォームに必要事項をご記入の上、お申込みください。
イベント保険への加入に必要ですので、参加者全員の生年月日を必ずご記入ください。
参加する回必須
参加児童お名前-1とフリガナと生年月日・学年必須
氏名 
フリガナ 
西暦  年  月  日 -- 学年 
性別 
2人目の参加児童の有無必須
参加児童お名前-2とフリガナと生年月日・学年
氏名 
フリガナ 
西暦  年  月  日 -- 学年 
性別 
参加する保護者代表のお名前・フリガナと生年月日必須
氏名 
フリガナ 
西暦  年  月  日 
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
参加児童の学校名必須
 小学校  
携帯電話番号必須
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メールアドレス必須

確認用
一緒に参加する保護者の有無必須
一緒に参加する保護者のお名前・フリガナと生年月日
氏名 
フリガナ 
西暦  年  月  日 
食品アレルギーの有無必須
アレルギーの詳細
昼食を用意する都合上、「どなたが」「何の」アレルギーかを、ご記入ください。
特記事項
伝達事項、質問等ございましたらこちらにご記入ください。