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チャクラ調整お申し込みフォーム

お申し込みいただきありがとうございます。

このお申込みページはチャクラ調整を１回以上のお申込みとなります。

※チャクラ調整とリーディングを単発（１回のみ）でお申し込みご希望の場合は下記URLよりお申し込みください
https://ws.formzu.net/fgen/S53912441/

※ご家族分も一緒にお申込みの場合は、人数分個数を選択ください。
２名の場合
２週間（週１回×２回）の注文個数を「２」にする
金額が「15,900円」になっているか確認

【内容】
◆チャクラ調整
各チャクラのバランスと稼働率をみて、その人の最適値になるように各チャクラをお申込み期間中調整いたします。
調整前と調整後の数値をメールにてお伝えいたします。
チャクラリーディングは含まれておりません。

【価格】全て税込み
２週間（週１回×２回）
価格：7,950円

１ヶ月（週１回×５回）
価格：15,600円

２ヶ月（週１回×１０回）
価格：25,000円

３ヶ月（週１回×１５回）
価格：30,000円

【お支払い方法】
銀行振込/paypay払い/Paypal（カード）払いとさせていただきます。


【フィードバック方法】
メールにて調整前と調整後の内容を期間中、調整終了後にメールにてお届け致します。
ご希望のメニューをお選びください。
※ご家族分も同時にお申込みの場合は、人数分の数量をご入力ください。
必須
商品名
単価
注文数
小計
２週間（週１回×２回）
7,950円
個
円
１ヶ月（週１回×５回）
15,600円
個
円
２ヶ月（週１回×１０回）
25,000円
個
円
３ヶ月（週１回×１５回）
30,000円
個
円
お支払方法：[支払手数料]
円
[合計]
円
お名前必須
フリガナ必須
メールアドレス必須
[ivy.akatsuki@gmail.com]よりメールを送らせていただきますので携帯キャリア(docomo・ezweb・softbank)のメールアドレスの方は個別受信設定を宜しくお願い致します。
PCからのメールが受信できます、GmailまたはYahoo！アドレスなどのフリーアドレスをご入力ください。

お申し込み完了後15分以内にメールが届かない場合は上記アドレスまでご連絡ください

確認用
メールアドレスにお間違いが無いかご確認ください
生年月日必須
西暦  年  月  日 
FacebookURL

Facebookをしていない方は『なし』とご入力ください。
支払方法について必須
Paypay払いご希望の方は、後程決済コードをお送りいたします。（土日を除く）

Paypal決済の場合は
(1)入力画面
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(2)内容確認画面
↓
黄色のボタンの
[Paypal決済]クリック
↓
(3)完了画面
私のことはどこで知りましたか？必須
蔦原尚のFacebook、ブログ
紹介者がいる場合はその方のお名前の記入をお願いいたします。
メッセージ

◆ご家族分をご希望の場合
下記の項目をこちらにご入力ください。
・ご家族のお名前
・フリガナ
・生年月日（西暦）
注文フォームの選択人数分以上のお名前等をご記入いただいた場合は、人数分以外の分はお受けできませんので人数にご注意ください。
同意事項

お申し込みいただいた時点で、以下の内容に同意されたものと致します
必ずお読みいただきますようお願い致します

・お申し込み後は理由を問わずキャンセルは出来ませんのでご注意ください
・体感の有無は個人によって異なる為、体感がなかったや良くわからなかったとの理由でのクレームはお受けできません
・100％の効果を保障するものではございません
・変化が起こるタイミングは人それぞれ違います
・縁切りに関しては完全に関係を断つのではなく気にならない様に正常な状態に戻すという事をご理解ください
・自分が望む未来への手助け、サポートにはなりますが自分が望む未来や成果が必ず手に入るという事を確約するものではありません
（自分で行動するという事は必要です）
・メッセージに関しての質問は受け付けておりません
・依存的な方、クレーマー、素直ではない方、受ける必要が無いと判断した時などの場合はお断りする場合もございます

【特記事項】
・家族分お申込みの方は、ご家族にチャクラ調整をする旨お伝えいただき同意をいただいてください
同意事項について必須