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【成人女性のみ】単発オンライン相談お申込みフォーム

単発相談にお申込みをいただきまして、ありがとうございます。
以下の同意書をお読みの上、お申込みください。

◆すべてオンライン(ZOOM)で行っています。

◆お問い合わせ:312003abr--d@m-d-counseling.com


--《単発相談 同意書》----------------------------------

◆以下の3項目すべて満たしている方を対象とします。

(1)お申込み時点までに成人している女性の方

(2)自宅で体重測定をしており、BMIが16.5以上28未満の方

(3)これまでに1度も自傷他害・器物破損・犯罪行為・大量服薬がない方。

◆ご利用について

・状況によっては、カウンセラーからお申込みをお断りすることがあります。

・単発オンライン相談は「考えるヒント」であり、必ずしも回復を保証するものではないことをあらかじめご了承ください。

・万が一、トラブルがあった場合には顧問弁護士に相談の上、対応致します。

・お申込みフォーム送信後のキャンセル・変更は出来ません。
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メールアドレスは1文字でもミスがありますと、こちらから連絡が出来なくなります。ご確認の上、正確にご入力ください。

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今回のお申込みで郵便物が届くことはありませんが、なりすまし防止のためご協力ください。
ZOOMの事前練習について必須
ZOOMが初めての方、使い方に不安のある方を対象に、別日に5分程度の練習を行います(無料)。
ご希望のコマ数必須
税込・事前支払いです。
ご希望日時必須
10月分は別途お問い合わせください。
ご希望日時で「その他」をご選択の方のみ、ご記入ください。
(1週間以上先でお願いします)

第1希望:●日(金)14時以降
第2希望:●日(土)午前中
第3希望:●日(火)午後15時まで

ご相談内容を具体的に記入してください。必須
単発相談の時間はあっという間ですので、できるだけ具体的にご記入ください(200字以内)