【摂食障害・ご本人様】単発相談(オンライン)お申込みフォーム

摂食障害のご本人様用(オンライン)のお申込みフォームです。
対面相談はお申込み方法が異なりますので、別途お問い合わせください。

◆お問い合わせ：312003abr--d@m-d-counseling.com

--《単発相談　同意書》----------------------------------

◆以下の2項目すべて満たしている方を対象とします。

(1)成人の方
(2)これまでに１度も自傷他害・器物破損・犯罪行為・大量服薬がない方。

◆ご利用について

・未成年の方はお申込みいただけません。
・万が一トラブルがあった場合には顧問弁護士(ベリーベスト法律事務所)に相談の上、対応致します。
・お申込みフォーム送信後、理由を問わず、キャンセル・変更は出来ません。ご入金後の返金も行っておりません。

チェックを入れてください。必須

上記の同意書を読み、納得した上で申し込み致します。

お申込み必須

プチ・オンライン相談（25分、9,800円）

オンライン相談（50分、23,000円）

＊事前振込です。
＊プチ相談は、おひとり様1回限りです。

ご希望日時必須

お名前と職業（年齢）必須

例：中村綾子　自営業(40歳）

メールアドレス必須

メールアドレスは１文字でもミスがありますと、こちらから連絡が出来なくなります。ご確認の上、正確にご入力ください。

確認用

携帯電話番号必須

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身長・体重とご相談内容を記載してください。必須

【例】
現在、身長150㎝、体重50㎏です。大学受験の頃から過食が始まり、病院に行ってみたものの続きませんでした。就職後も治らず自宅療養中です。回復のために何から始めたらいいでしょうか？
(200字以内）

プレカウンセリングを検討されていますか？必須

「検討している」の方のみ、質問タイム（最大15分/無料）でプレカウンセリングの受講方法などをご質問いただけます。

検討している

検討していない

◆重要◆
お申込みフォーム送信後、キャンセルはできません。
ご記入事項を改めてご確認の上、送信してください。