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販売代理店様専用　お申込フォーム（新規申込・変更・解約）

こちらは当社と契約している販売代理店様専用のフォームとなります。

※代理販売の場合でも、ご請求情報等の登録のない場合は、恐れ入りますが「新規お申込み」のフォームにてお申込をお願いします。
【代理店様情報】ご担当者様名をご記入ください
会社名必須
支店名/部署名
担当者名必須
担当者メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
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お申込内容を選択してください必須
申込内容をお選びください
お客様のご契約内容と納品先をご記入ください
契約期間必須
期間限定の場合、期間をご記入ください

○月のみ、○月～○月のみ　等
初回納品希望日必須
西暦  年  月  日 
★年払い契約の場合、原則として納品月を1か月目とした12か月の契約となります。

※納品日は在庫状況、お申込タイミングによりましては、ご希望に沿えない場合もございます。
数量必須
 枚  
納品先会社名必須
お客様（納品先）の会社名をご記入ください
納品先支店名（店舗名）必須
お客様（納品先）の支店名・店舗名をご記入ください

会社名以外に店舗名がある場合は必須です。
特にない場合は「なし」とご記入ください。
納品先住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
納品先電話番号必須
 -  - 
※必須項目です。
お申込み時点で電話番号が未取得等の場合は、
000-000-000とご記入頂き、取得時点でご連絡をお願いします。
納品先FAX番号
 -  - 
納品先ご担当者名必須
ご担当者の個人名がご不要の場合は、「ご担当者様」とご記入ください
連絡事項

特記事項がありましたら、ご記入ください
変更希望月（○月号）必須
西暦  年  月  号  
変更の締切は、前月10日となります。
締切を過ぎますと翌々月号からの対応となりますのでご注意ください。
納品先会社名（変更前情報）必須
変更するお客様の会社名をご記入ください
納品先店舗名（変更前情報）必須
変更されるお客様の支店名・店舗名をご入力ください
変更内容

・店舗名変更
・住所変更
・納品枚数変更
・担当者名変更　

など、新規申込時と登録情報が変更となる場合は、変更内容をご記入ください必須
変更内容をご記入ください
解約希望月（○月号）必須
西暦  年  月  号  
解約の締切は前月10日となります。
締切を過ぎますと、翌月号の発送手続きが開始しますので、発送を停止することができなくなります。
納品先会社名必須
解約されるお客様の会社名をご記入ください
納品先店舗名必須
解約されるお客様の支店名・店舗名をご記入ください

※特に店舗名がない場合は「なし」とご記入ください
連絡事項
特記事項がございましたら、こちらにお願いします。