1 情報入力
2 内容確認
3 完了
【申込フォーム】2026年10月24日-25日 ＠逗子・葉山 小林健の量子波養成講座 上級編
お名前必須
 (例 山田花子)  
フリガナ
旧姓
 (例 田中花子)  
*事前にヒーリングを行なう場合がありますので、出生時のお名前をご入力ください
性別必須
生年月日必須
 年  月  日 
(例 2017年5月26日)
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 

メールアドレス必須

確認用
＊こちらのメールアドレスに自動返信メールが送信されます
＊受信拒否設定がされている場合は解除いただくか　または、受信可能なメールアドレスをご登録ください。こちらからのメールが届かない場合がございます。
mail: info@honzoquantum.com
mail: event@honzoquantum.com
の受信ができるように設定をお願いいたします。
- 2026年10月24日-25日 小林健の量子波養成講座 上級 ＠ レクトーレ葉山 湘南国際村　
☆【 通常価格 】¥ 128,000円 (税込)
☆【 認定テスト込価格】¥ 148,000円 (税込) 　
費用には、1泊の宿泊代（全員個室）、1日目 夕食、2日目 朝食、昼食、 認定テストコースはテストと認定書発行の費用が含まれます。
プログラムを選択ください。
コースを選択ください必須
JR逗子駅 - レクトーレ葉山間のチャーターバス（無料）は、ご利用になりますか？必須

＊バスの定員がございますので先着順にお席を確保いたします
＊片道だけのご利用も可能となります
＊京浜急行電鉄　逗子・葉山駅には止まりません。逗子・葉山駅からJR逗子駅まで徒歩５分となります。
＊バスの出発時間は前後する可能性がございます。
＊集合場所の詳細については前日までにメールにてご連絡いたします。
＊お車でお越しになる際は駐車場に限りがございますので、必要な際はメールevent@honzoquantum.comでお問い合わせください。
お支払いの際の、振込口座の名義を教えてください必須

(例：振込名義人）→　ヤマダ ハナコ
過去に参加された小林健の量子波講座にチェックをお願いします
国内プログラム
（2019年以前のプログラムに参加された方は、詳細について備考欄に記載ください）
海外プログラム
その他のプログラム

（上記の以外の量子波の講座や海外プログラムに参加された方はご記入ください）
以下の注意事項の内容をご確認いただき、【同意する】にチェックを入れてください。
アレルギーについて
医師の診断よるアレルギー・食事摂取制限お持ちですか？必須

医師の診断よるアレルギー・食事摂取制限お持ちの方（摂取することで命に危険を及ぼすアレルギーの場合が対象となります）はevent@honzoquantum.comまでご連絡ください　
この場合は医師の診断書の提出が必要となります。
ご参加の際のお願い同意事項必須

この10月のイベント関してはmRNAワクチン(レプリコン)の接種者のご参加を御遠慮いただきます。 今秋より開始予定のmRNAワクチン(レプリコン)は、接種された人が自分の体の中でスパイクタンパクが自己増殖して永久に作られるようになり、そばにいる相手に移してしまうというシェーディングの可能性もございます。 イベントを安全に行い参加者されている方の健康を守るために、接種していないことをご同意の上ご参加いただくようにお願いしております。 何卒、ご理解・ご同意の上ご参加いただけますようよろしくお願いいたします。
注意事項に同意ください。必須

1. ご入金の確認をもって申込が確定します。お申込み後、営業日3日以内に振込が確認できない場合は、お待ちのお客様を先にご案内させていただきます。
2. 申込完了後のキャンセルは、必ずキャンセル料金が発生します。返金を希望される場合の手数料は、お客様のご負担とさせて頂きます。
3. プログラム中での事故やケガは一切責任を負いません。当プログラムは本来持っている「自己治癒力」「量子波」などの向上をサポートするものであり、医療行為ではありません。
4. 宿泊は全室個室となります。
5. 認定テストは、認定を保証するものではありません。理由により認定の対象とならない場合もございます。
6. 主催者側の理由により、講座の開催中止となった場合は、後日イベント代金を全額返金いたします。尚、集合場所までに要した往復の交通費、宿泊費等はお客様の負担となります。あらかじめご了承ください。
備考欄
（健先生への質問やご質問がありましたらご記入ください）

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須