8/4(水)【午後】
親子で学ぶ講座Ⅰ(旧:生と性の講座)
受講申し込み

千葉市助産師会主催・いのちの講座
 親子で学ぶ講座Ⅰ(旧:生と性の講座)
「わたしの“いのちのはじまり”「いのちの力」を感じよう」

 受講お申込みフォームです。

1つのメールフォームからは、1家族のお申込みです

「受付完了」画面
メールフォームが送信でき「受付完了」画面が表示されましたら、
定員内で受付しておりますので、ご受講いただくことが出来ます。

ご受講案内を自動返信メールで送信致します
受付完了画面が表示された直後、ご入力いただいたメールアドレス宛に送信されます。
ドメイン「chibashi-mw.net」を受信可能なアドレスをご利用ください。
(ezweb宛は届かない事例が多く見られます。)

自動返信が届かない場合
受信設定の都合又はアドレス入力の誤りの可能性がございます。
【受付完了】画面が表示されていればご受講可能です。ご心配な方は当会へお問合せください。

ご入力中に定員に達した場合
万が一、メールフォームご入力中に定員に達した場合、
送信出来ずに受付終了となる設定をしております。ご了承くださいませ。
は入力必須です。
受講されるお子様
(1人目)
お名前 
ふりがな 学年 
受講されるお子様
(2人目)
お名前 
ふりがな 学年 
受講されるお子様
(3人目)
お名前 
ふりがな 学年 

受講される保護者様
(1人目)
お名前 
受講される保護者様
(2人目)
お名前 
お手数でございますが、受講料算出のため、ご受講者の人数をご入力ください。
受講料は当日現金にてお支払ください。
ご受講者
単価
受講人数
小計
お子様の人数
1,500円
保護者様の人数
500円
[合計]

ご同伴の乳幼児の年齢

保護者様(どちらでも可)は、当会主催の「大人が学ぶ講座」をご受講されていますか?
【5】過去に、当会が主催していた「生と性の講座」を受講したお子様がいらっしゃればお名前をお知らせください。

【7】住所
(番地は不要です)

今回は千葉県の方のみご受講可能です。
都道府県
市区町村
町名番地等

町名までご入力ください。番地は不要です。
【8】電話番号
 -  - 
【9】メールアドレス

確認用
【10】今回の開催を何で知りましたか?
【11】備考