きらり武蔵新城校 療育ご利用 お問い合わせフォーム
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◆お問い合わせ・体験希望について◆ (児発の方・放デイの方共通です)
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お子さまのお名前
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お電話番号
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ご住所
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区名・町名まででもけっこうです。
お子さまの年齢・学年
必須
今年4月からは
就園前
年少前保育・プレ保育
年少
年中
年長
小1~小3
小4~小6
中学生
「受給者証」について
必須
持っている
取得見込みあり
持っていない・知らない
お子さまの主な症状(お困りの点)
複数回答可・選択肢以外の症状は、下記コメント欄にお願いいたします。
ことばの発出について
注意力が低い・多動・ADHD系
不安感が強め・自己肯定感が低め
自閉傾向・ASD系
コミュニケーションが難しい
学習面の遅れ
その他
通所をご希望される曜日・時間帯 (ご利用は1回1時間になります。空き状況は変わることがございます。)
必須
(複数回答可)
月曜午前
月曜午後
火曜午前
火曜午後
水曜午前
水曜午後
木曜午前
木曜午後
金曜午前
金曜午後
土曜日(放デイ空きなし)
指定なし
相談したい
キャンセル待ち可
時間帯の詳細のご希望がありましたら、下のコメント欄にご記入ください。
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コメント欄 <その他、お子さまの症状、診断名、ご質問、時間帯のご希望、体験ご希望の日時など>
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