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★【中目黒校/在校生/年少～年長】
ウィンタースクール2021単日お申込み
【中目黒校/在校生/年少～年長】ウィンタースクール2021単日お申込み
※ご兄弟・ご姉妹でお申し込みの場合は、お手数ですがお一人分ずつお申し込みください。
参加されるお子さまのお名前
必須
姓
名
ローマ字表記
（お子さまお名前）
必須
Last name（姓）
First name（名）
※名札に記載します。
お子さまの生年月日
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西暦
年
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月
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31
日
お子さまの年齢
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3歳
4歳
5歳
6歳
2021年度学年
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年少
年中
年長
お子さまの性別
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女
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※hotmailはメールが届かない場合がありますので、その他のアドレスのご利用を推奨します。
※※「@tokyois-as.com」からのメールを受信できるように設定をお願いします。
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当スクールへのご通学状況
必須
キンダーガーテン在校生
LTE在校生
通学しているスクール
必須
中目黒校
南麻布校
駒沢校
都立大校
勝どき校
札幌円山校
夙川校
大濠校
シーズンスクールへのご参加経験
必須
過去に当校のシーズンスクール
（スプリングスクール、サマースクール、ウィンタースクール) に参加したことがありますか？
はい
いいえ
ご兄弟姉妹のウィンタースクールご参加について
本ウィンタースクールに、ご兄弟姉妹でのお申し込みがありますか？
はい
いいえ
<はいとお答えの方>
参加される 兄弟姉妹のお名前を記載してください
お名前
参加希望日
必須
※12/22・23・24の年中・年長クラス（内部生）は、満席となりました。
12/22（水）※年中・年長対象
12/23（木）※年中・年長対象
12/24（金）※年中・年長対象
1/4（火）※年少～年長対象
1/5（水）※年少～年長対象
1/6（木）※年少～年長対象
1/7（金）※年少～年長対象
※12/22〜12/24はキンダーガーデン生向けクラスのみの開講となります。LTE生のお申込み対象は1/4〜1/7となりますのでご注意ください。
※1月4日(火)開講分のお申込みは12月24日(金)10:00までとなります。ご注意ください。そのほかの日程はご参加の1開校日前（土・日・祝、休校日を除く月曜～金曜日）10:00までにお申し込みください。
※2021年12月29日(火)〜1月3日(月)は休校となります。
12/22（水）の預かり希望時間
必須
預かり開始（12/22朝）
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了（12/22夕）
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
12/23（木）の預かり希望時間
必須
預かり開始（12/23朝）
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了（12/23夕）
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
12/24（金）の預かり希望時間
必須
預かり開始（12/24朝）
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了（12/24夕）
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
1/4（火）の預かり希望時間
必須
預かり開始（1/4朝）
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了（1/4夕）
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
1/5（水）の預かり希望時間
必須
預かり開始（1/5朝）
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了（1/5夕）
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
1/6（木）の預かり希望時間
必須
預かり開始（1/6朝）
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了（1/6夕）
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
1/7（金）の預かり希望時間
必須
預かり開始（1/7朝）
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了（1/7夕）
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
食品アレルギーをお持ちですか？
必須
はい
いいえ
〈はいとお答えの方〉対象となる食品・症状およびその重度について詳しく記入して下さい
中目黒校では、アレルギー除去食のご用意がございません。
対応が必要な場合は、お弁当をご持参下さい。
＊教材費（ランチ代込み）の返金は致しかねます。
既往症（上記以外のアレルギー、ぜんそく、発作、慢性疾患など）がありますか？
必須
はい
いいえ
<<はいとお答えの方は、以下に詳しくご記入ください>>
日常的に使用している医薬品類はありますか？ある場合、医薬品名、服用手順、注意事項等詳しく記入して下さい。
スクールに参加する上でなにか制限があったり、誰かの手助けが必要になることがありますか？
その他、症状、対処法、注意事項等で補足がございましたらご記入下さい。
かかりつけの医院名
※ある場合のみ
医院の電話番号
-
-
スクール実施中の緊急対応に関する同意
必須
万一の病気、怪我が発生し、保護者又は緊急連絡先に連絡が取れない場合は、スタッフの判断で、最寄りの医療機関にお連れする等、最適な対処を致します。
以上の内容に同意する
「ウィンタースクール参加申込案内」に記載されている内容に同意する
必須
「ウィンタースクール参加申込案内」（中目黒キンダーガーテン・アフタースクール）
https://tokyois-kg-as.com/wp-content/uploads/2021/10/Nakameguro_Internal-2021WinterChirashi.pdf
に記載されている内容に同意される場合のみお申し込みください。
※「お申し込み方法」「ご入金お手続き」「キャンセル・変更」「アレルギー」等に関するご案内が記載されています。
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