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★【中目黒校/在校生/新年中・新年長】
スプリングスクール2021単日お申込み
【中目黒校/在校生/新年中・新年長】スプリングスクール2021単日お申込み
※ご兄弟・ご姉妹でお申し込みの場合は、お手数ですがお一人分ずつお申し込みください。
参加されるお子さまのお名前
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（お子さまお名前）
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お子さまの生年月日
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西暦
年
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31
日
お子さまの年齢
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3歳
4歳
5歳
6歳
2021年度新学年
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2021年度の新学年をご選択ください
年中
年長
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当スクールへのご通学状況
必須
2021年度どちらのコースに通学されますか？
キンダーガーテン在校生
LTE在校生
通学しているスクール
必須
中目黒校
南麻布校
駒沢校
都立大校
勝どき校
札幌円山校
夙川校
大濠校
シーズンスクールへのご参加経験
必須
過去に当校のシーズンスクール
(スプリングスクール、サマースクール、ウィンタースクール) に参加したことがありますか？
はい
いいえ
ご兄弟姉妹のスプリングスクールご参加について
本スプリングスクールに、ご兄弟姉妹でのお申し込みがありますか？
はい
いいえ
<はいとお答えの方>
参加される 兄弟姉妹のお名前を記載してください
お名前
参加希望日
必須
＊3/31(水)・4/5(月)・4/6(火)のみ受付中です。そのほかの日程は満席となりました。
また、受付中の３日程につきましてもお申し込み時点で満席となる可能性もございます。予めご了承ください。
＊お預かりサービス(オプション）料金は、参加費とは別に、スプリングスクールご参加後の請求となります。
3/22（月）
3/23（火）
3/24（水）
3/25（木）
3/26（金）
3/29（月）
3/30（火）
3/31（水）
4/1（木）
4/2（金）
4/5（月）
4/6（火）
3/22（月）の預かり希望時間
必須
預かり開始（3/22朝）
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了(3/22夕)
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
3/23（火）の預かり希望時間
必須
預かり開始(3/23朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了(3/23夕)
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
3/24（水）の預かり希望時間
必須
預かり開始(3/24朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了(3/24夕)
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
3/25（木）の預かり希望時間
必須
預かり開始(3/25朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了(3/25夕)
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
3/26（金）の預かり希望時間
必須
預かり開始(3/26朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了(3/26夕)
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
3/29（月）の預かり希望時間
必須
預かり開始(3/29朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了(3/29夕)
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
3/30（火）の預かり希望時間
必須
預かり開始(3/30朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了(3/30夕)
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
3/31（水）の預かり希望時間
必須
預かり開始(3/31朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了(3/31夕)
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
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～18:30
4/1（木）の預かり希望時間
必須
預かり開始(4/1朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了(4/1夕)
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
4/2（金）の預かり希望時間
必須
預かり開始(4/2朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了(4/2夕)
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
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～18:30
4/5（月）の預かり希望時間
必須
預かり開始(4/5朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了(4/5夕)
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
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～18:30
4/6（火）の預かり希望時間
必須
預かり開始(4/6朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
預かり終了(4/6夕)
夕方のお預かりを希望しない
～14:30
～15:00
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
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～18:00
～18:30
食品アレルギーをお持ちですか？
必須
はい
いいえ
〈はいとお答えの方〉対象となる食品・症状およびその重度について詳しく記入して下さい
中目黒校では、アレルギー除去食のご用意がございません。
対応が必要な場合は、お弁当をご持参下さい。
＊教材費(ランチ代込み）の返金は致しかねます。
既往症（上記以外のアレルギー、ぜんそく、発作、慢性疾患など）がありますか？
必須
はい
いいえ
<<はいとお答えの方は、以下に詳しくご記入ください>>
日常的に使用している医薬品類はありますか？ある場合、医薬品名、服用手順、注意事項等詳しく記入して下さい。
スクールに参加する上でなにか制限があったり、誰かの手助けが必要になることがありますか？
その他、症状、対処法、注意事項等で補足がございましたらご記入下さい。
かかりつけの医院名
※ある場合のみ
医院の電話番号
-
-
スクール実施中の緊急対応に関する同意
必須
万一の病気、怪我が発生し、保護者又は緊急連絡先に連絡が取れない場合は、スタッフの判断で、最寄りの医療機関にお連れする等、最適な対処を致します。
以上の内容に同意する
「スプリングスクール参加申込案内」に記載されている内容に同意する
必須
1P目に記載されている「スプリングスクール参加申込案内」（中目黒キンダーガーテン・アフタースクール）
https://tokyois-kg-as.com/wp-content/uploads/2021/01/Nakameguro-2021SpringChirashi.pdf
に記載されている内容に同意される場合のみお申し込みください。
※「お申し込み方法」「ご入金お手続き」「キャンセル・変更」「アレルギー」等に関するご案内が記載されています。
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