入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
『近松浄瑠璃久遠道行 うつろのまこと』DVD申込フォーム
『近松浄瑠璃久遠道行 うつろのまこと』公演特別DVDのお申し込みフォームです。
・6月6日C公演を収録
・〔映像特典〕AB公演(6月5日撮影)の一部を収録
※収録内容は劇場で予約販売されていたものと同一です。
※お支払い方法は銀行振込のみとなります。振込先は返信メールに記載がございます。振込手数料はご負担頂きますようお願い申し上げます。
※ご注文より2週間以内にお振込をお願いいたします。
※ご入金の確認までお時間を頂く場合がございます。何卒ご了承ください。
※商品の発送は9月中を予定しております。
フォーム送信後、一週間以内にお振込のご案内をいたします。
その後は案内にしたがってご入金ください。
お問い合わせ先:
160-0023 新宿区西新宿6-12-7-505
TEL:03-6279-0545 / FAX:03-6279-0546
株式会社atlas
必須
商品名
単価
注文数
小計
舞台『うつろのまこと』公演DVD
9,800円
個
円
[送料]
円
[合計]
円
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
選択型チェックボックス
選択肢1
選択肢2
選択肢3
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
-
-
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。