入力内容保存/読込

遠隔IAM申込み用フォーム(2回目以降用)

該当するものをご記入ください。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
回数必須
電話番号
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
ご希望日時 
平日10:00~17:00
 月  日  時  分
 月  日  時  分
 月  日  時  分
ご希望の日時で可能かどうか後程ご連絡調整させていただきます
IAMを受ける目的が変化した
あなたがIAメソッドを受ける動機はなんでしょうか(複数選択可)
IAMを体験して何か変化したことがありましたか?
あらたに何か状況や環境等の変化でお知らせしておきたいことなどあればご記入ください
あらたに通院中の医療機関や服用中の薬、病状などあればご記入ください
【お支払い】 メニューとお支払い方法をご選択ください(お振込み口座番号は後ほどメールでお知らせします)
メニュー
単価
注文数
小計
遠隔IAM
8,000円
遠隔IAM(神戸本部登録者)
6,000円
お支払方法:[支払手数料]
[消費税10%(内税)]
[合計]