女満別Pink Line 参加者( 本人又は、ご家族・友人・知人ご紹介 )特別 診断お申込み

特別割引価格でのお申し込みは、2018年10月25日~2018年11月11日までとさせていただきます。
ご注文いただきます商品を選択してください。
商品名
単価
注文数
小計
※ ※ 特別セット A Plus
9,980円
1 特別セットA Plus DNA解析診断(一式)
23,400円
2 特別セットB Plus DNA解析診断(一式)
32,650円
3 特別セットD Plus Gスペシャル (一式)
49,800円
4 BUSINESS COLOR PASSPORTスタンダード
18,250円
5 BUSINESS COLOR PASSPORT特別 Biz8p セット Plus
51,500円
6 受験対策My Logo スペシャル(一式)Plus
43,750円
7 イエローカード(5期・11期・17期)中1期(DNA解析)
19,900円
8 ビジネス対応型 魔方陣作成(DNA解析診断込み)
23,400円
9 個人対応型 魔方陣作成(DNA解析診断込み)
23,400円
10 ハッピーバースディ診断
11,900円
11 余脳デトックススターターキット(DNA解析込み)一式
23,000円
12 DNA解析 ブレインスケール診断( 岩坪ムンテラ付き )
21,900円
13 DNA 解析食の現在値解析 岩坪ムンテラ付き。)
21,900円
14 ブレインパートナーカラーDNA診断 8 ㎜ 球スワロフスキー1個付き
31,800円
15 ブレインパートナーカラーDNA診断 10 ㎜ 球スワロフスキー1個付き
33,800円
16 ブレインパートナーカラーDNA診断済 10 ㎜ 球スワロフスキー1個
10,000円
17 ブレインパートナーカラーDNA診断済 8 ㎜ 球スワロフスキー1個
10,000円
  • 合計が3,000円以上で送料472円
[送料]
[消費税(外税)]
[合計]
女満別ピンクライン参加者氏名
お名前
姓 
名 
フリガナ
姓 
名 
お名前
ローマ字表記
姓 
名 

診断するお名前のローマ字表記のご指定がある場合、ご記入をお願いいたします。ご指定がない場合は、視覚色彩心理学日本語→ローマ字基準変換法式で行います。(基本ヘボン式)
出生日
西暦  年  月  日 
性別
血液型
利き手

乳幼児期に矯正により変更された場合矯正前の利き手を選択してください。
本人出生地

出生地が海外の場合は、国名、都市名をメッセージ欄にご記入をお願いいたします。
DNA診断をご希望の場合は、都道府県名選択でDNA診断申込みを選択してください。
母親出生地

出生地が海外の場合は、国名、都市名をメッセージ欄にご記入をお願いいたします。
DNA診断をご希望の場合は、都道府県名選択でDNA診断申込みを選択してください。
父親出生地

出生地が海外の場合は、国名、都市名をメッセージ欄にご記入をお願いいたします。
DNA診断をご希望の場合は、都道府県名選択でDNA診断申込みを選択してください。
メールアドレス

確認用
住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
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DNA診断お申込みの場合は、頭髪5cmを3本を下記送付先宛て、お申込みの後、送付願います。
お申込み総額に10,800円(消費税込)を加算してお振込をお願いいたします。
送付先: 〒252-0024神奈川県座間市入谷5-32-2-404 
視覚色彩心理研究所 中央診断センター宛 ご送付をお願いいたします
メッセージ
お申込みありがとうございます。
診断報告書は、入金確認後3週間~4週間で、お申し込みご住所へ、
JP日本郵便「レターパックPlus」でお届けいたします。

後ほどお振込のご案内をさせていただきます。