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受講時の安全に関する誓約入力フォーム/Health and safety form

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受講日/Date
 月month  日day 
When did you attend?
お名前/Name必須required
フリガナ/How to read必須required

If you enter your name in kanji, what should I pronounce? Please enter readings in alphabet or katakana
性別/Male or female必須required
メールアドレス/mail address必須required

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※お間違えのないよう、ご確認ください
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住所Addres

※旅行中の方は、ご自宅の住所をご入力願います
If you are traveling, please give me your home address
電話番号/phone numbe
生年月日/Birthday
西暦  年year  月month  日day 
保護者のお名前/parent's name

※受講される方が未成年の時は、保護者の許可のもとでの受講をお願いしていますので保護者の方のお名前をご入力ください
If students are under the age of 19, please take classes under the permission of their parents. Please enter your parent's name
体験に際する誓約/Compliance with rules必須required
体験受講ルール順守の誓約をお願いします

私は、いくらサーカスが主催するレッスンやイベント、またはワークショップに参加するにあたり、体験中および会場内での事故においては、本人(保護者)の責任において一切を処理し、いくらサーカスに責任を追及しないことを誓約の上、参加いたします。
I will keep the rules in participating in lessons, events or workshops hosted by the Ikura Circus. I participate at the responsibility of the person (guardian) during participation and in the accident at the venue. I pledge that I will not pursue responsibility to the Ikura Circus.
レッスンの種類/Choose a lesson
備考又はメッセージ/Remarks or messages
お知らせメール/Mail mgazine必須required

※イベントのご案内、レッスンのスケジュール、臨時休業などを随時お送りします。不要の方は「希望しない」をお選びください。