入力内容保存/読込

受講時の安全に関する誓約入力フォーム/Health and safety form

いくらサーカスでは、安全に受講していただくために、受講者の皆さんに記録とご誓約をお願いしています。必要事項にご入力の上、「送信」ボタンを押してください。なお、受講中に起きた事故などの緊急時には、このフォームにご入力いただいた連絡先へお電話いたします。
We ask for records and pledges so that students can take the course safely. Please fill in the following items and click the submit button. In case of emergency such as an accident that occurred during the course, we will call the contact address you entered in this form.
受講日/Date必須required
 月month  日day 
受講日はいつですか?
When is the attendance date?
クラス・ワークショップ名 Name of class or workshop必須required
受講者名/Your Name必須required
フリガナ/How to read

If you enter your name in kanji, what should I pronounce? Please enter readings in alphabet or katakana
性別/Male or female
メールアドレス/mail address必須required

確認用
※お間違えのないよう、ご確認ください
Please enter twice
住所Addres必須required

※旅行中の方は、ご自宅の住所をご入力願います
If you are traveling, please give me your home address
電話番号/phone numbe必須required
生年月日/Birthday
西暦  年year  月month  日day 
血液型Blood type必須required
保護者のお名前/parent's name
※あなたは未成年ですか?もし未成年の方が受講される場合は、保護者の許可のもとで受講をお願いしています。

※If students are under the age of 19, please take classes under the permission of their parents. Please enter your parent's name
緊急時の連絡先 Emergency Contact必須required

※緊急時に連絡する相手先のお名前と電話番号を入力してください
Please enter the name and telephone number of the person to contact in case of emergency
緊急時の連作先との続柄 Relationship with emergency contacts
体験に際する誓約/Compliance with rules必須required
体験受講ルール順守の誓約をお願いします

私は、いくらサーカスが主催するレッスンやイベント、またはワークショップに参加するにあたり、体験中および会場内での事故においては、本人(保護者)の責任において一切を処理し、いくらサーカスに責任を追及しないことを誓約の上、参加いたします。
I will keep the rules in participating in lessons, events or workshops hosted by the Ikura Circus. I participate at the responsibility of the person (guardian) during participation and in the accident at the venue. I pledge that I will not pursue responsibility to the Ikura Circus.
備考又はメッセージ/Remarks or messages
お知らせメール/Mail mgazine必須required

※イベントのご案内、レッスンのスケジュール、臨時休業などを随時お送りします。不要の方は「希望しない」をお選びください。