入力内容保存/読込

Child Issue Seminar申込み

<第18回 Child Issue Seminar(CIS))>
開催日程:2018年8月21日(火)
19:00~21:30(受付開始18:30)

会場:スマートニュース株式会社
   東京都渋谷区神宮前6-25-16 いちご神宮前ビル2Fイベントスペース
参加費:一般2,000円/学生無料

第1部:認定NPO法人3keys 2017年度活動報告
第2部:基調講演・トークセッション
    SNS世代からのSOS発信、自殺相談の現場から
    ~子どもの命を救うために私たち大人ができること~



詳しいイベントの内容はこちらからご確認ください⇒ http://3keys.jp/cis18

*右上の「入力内容保存」だけでは内容は送信されません。必ず「内容確認ボタン」→「送信」ボタンを押してください。
は入力必須です。
参加日程
お名前
フリガナ
3keysとの関係性

*現在は行っていなくても、過去に経験があるものもお選びください。
性別(任意)
年代
属性
所属(会社名・学校名・団体名等)

入場管理のため必要になります。お手数ですがご記入のほどよろしくお願いいたします。
※学生の方は受付にて学生証の提示が必要となります。
メールアドレス

確認用
電話番号
 -  - 
どこで知りましたか

情報を得た場所の詳細や、紹介者名などを、差し支えのない範囲で上記空欄にご記入下さい

例)3keys_staffのTwitterアカウント
例)●●カフェでチラシを発見しました
例)雑誌××の▲▲号で見ました
CISへの参加は今回がはじめてですか?
同席されるお子様の人数
 名  
中学生以下のお子様などが同席される場合、別途申込みは不要ですので、こちらに人数のみご記入ください。
高校生以上はお手数ですが別途お申込みをお願いします。
お子様が同席される場合、その年齢や会場に関する要望等をご記入下さい。

小さいお子様がいらっしゃる場合、会場出口に近い席をご用意させて頂くことや、休憩できる場所とおむつ替えスペースの用意できます。ご希望がありましたらまずはお知らせくださいませ。
参加の決め手になったものをご選択ください(複数選択可)
本セミナーで特にお聞きになりたい事がありましたら、ご記入ください
本セミナー(Child Issue Seminar)の次回以降のご案内(メール)を希望されますか

本セミナーのご案内以外はお送りしません。