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商品名
単価
注文数
小計
星詠みショート 20分
3,000円
個
円
星詠みショート 30分
5,000円
個
円
[合計]
円
生年月日
必須
西暦
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分 出生時間が不明な場合は0:00と入力して下さい。
出生地
(例:東京都豊島区
神奈川県横須賀市)
必須
現住所やご実家ではなく、産院や病院など実際に生まれた場所をご記入下さい。
電話番号
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メール不着時等の緊急連絡用
コメント
自由にお書きください。具体的なお悩みやご相談がありましたら、ご記入下さい。
また、出生時間が不明な方はだいたいの時間帯 (例:明け方 午前中 昼頃 午後 夕方 夜 夜中 午後3時頃など)をご記入下さい。
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