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第22回 遠隔「霊を切る」申込フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了

必須▼あなた様のお名前
(例)天海 啓示


※姓と名の間は1マス空けてください。
必須▼よみがな
(例)あまみ けいし

名字と名前の間は1マス空けてください
必須▼メールアドレス
※スマホであれば、G-mailやicloudメール等の利用を推奨いたします。



確認用
<ご注意>
docomo、au(ezweb)、softbank(vodafone)等の携帯電話会社のメールアドレスをお使いの場合、下記のドメインが受信できるように設定してください。

@powerspot-koenkai.com

※設定されていない場合は、弊社からのメールが受信できない可能性があります。

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必須▼日中に連絡をとりやすい電話番号
 -  - 
※基本的にはメールでのご連絡となります。どうしても必要な場合のみお電話する場合がございます。

▼「霊を切る」対象について
必須
お申込み対象
単価
小計
【大人】
5,000円
【高校生以下】
2,500円
【ペット(動物)】
4,000円
匹(頭)
[合計]

必須▼お支払い方法
※お申込完了後、入金先情報を記載した自動返信メールをお送りします。

※送金手数料はお客様でご負担ください。
★お申込み後、自動的に決済画面へ遷移しますので、決済を完了させてください。
※通常のクレジットカード決済に加えて、Apple Pay / Google Payにも対応します。

必須★ご入金予定日

事前のご入金を原則としております。実施前日までのご入金をお願いいたします。
ゆうちょ以外の金融機関からの振込で、
ご入金日が10/30(土)の場合、

データ上の入金確認が11/1(月)となってしまいます。
そのため、お手数ですが、
振込伝票を写真に撮っていただき、
自動返信で届いたメールに添付して
(入金済の旨を)ご返信ください。

ご協力をお願いいたします。
▼【大人】全員の
「氏名+(よみがな)+都道府県名」
<例>
天海 香織(あまみ かおり)岐阜県
天海 佳恵(あまみ よしえ)岐阜県
常盤 紘一(ときわ こういち)愛知県
田所 雄介(たどころ ゆうすけ)静岡県
★【大人】のご入力はこちら
(上記の例にならってご記入ください)
 ↓↓↓

  ↑↑↑ 
申込者ご本人も対象の場合、記入必須です。

姓と名の間は1マス空けてください

1名ごとに改行してください

都道府県名のみご記入ください
(市町村名以降は不要)
(実施時に居る場所ではなく、お住いの都道府県名です)

海外の場合、日本の都道府県に相当する行政区名をご記入ください

▼【高校生以下】全員の
「氏名+(よみがな)+都道府県名」
<例>
天海 茜(あまみ あかね)東京都


【高校生以下】のご入力はこちら
 ↓↓↓


【動物】名前(種類)
<例>
しまじろう(トラ)
ニャン吾郎(猫)・・・飼主:杉下右京(東京都)

※飼主が別の方の場合のみ、飼主名や居住地もご記載ください。


★ご入力はこちら
(上記の例にならってご記入ください)
 ↓↓↓


※名前や愛称がなかったり、不明だったりする場合は、特徴等をわかる範囲で記載して下さい。

▼特記事項(100文字以内)
<お願い>
ご入金いただく際(特に銀行振込の場合)、お名前の前に受付番号を入力してください。
※受付番号は、自動返信メールに記載しております。
ご協力をお願いいたします。
<クレジットカード決済をご選択の場合>
お申込み後、決済画面に自動遷移しますので、画面をすぐに閉じないでください。