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より確実な返信を希望する方はなるべく記入してください。
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市区町村 
センターのホームページを何で知りましたか?必須

「その他」にチェックをした人は、こちらに具体的に記入してください。
過去にセンターの相談を受けたことがありますか?必須

「はい」の場合は【相談を受けた日付けと回数、担当スタッフ名】をわかる範囲で記入してください。


・2015年3月、5回、コトリさん
・よく覚えていません。
職業必須
身長必須
 cm  
体重必須
 kg  
目標体重
 kg  
理想の体重がある方は入力してください。
妊娠について必須

「妊娠中」の方は【妊娠週数】を記入してください。
 週  
症状の種類(複数選択可)必須

※拒食について
食事制限のみで低体重を維持している場合は「制限型」、過食や嘔吐等も伴う場合は「排出型」。「排出型」を選択した人は該当する他の症状も必ず選択してください。
症状の詳細(頻度、回数、時間、金額)必須

週●回 1日●回 1回●時間 1日●円

・週15回 1日2〜3回 1回2時間 1日2千円
・週2回 1日中 下剤1回4錠 1日4千円

症状の種類で「食べ方がおかしい」にチェックをした人は、具体的な内容も書いてください。
パニック発作や過呼吸を起こしたことがありますか?必須

「はい」の場合は【一番最近の時期とその程度】を記入


・5日前、過呼吸でその場でしゃがみこんだ。30分ほどしたら落ち着いた。
・1年程前、パニックから過呼吸になり救急車で運ばれた。
今まで病院で摂食障害以外のこころの病気の診断を受けたことがありますか?必須

「はい」の場合は【診断を受けた時期と病名】を記入


・1年前、統合失調症。
・2ヶ月前、うつ病。
自傷行為(リストカット・薬物の過剰摂取など)をしたことがありますか?必須

「はい」の場合は【一番最近の時期とその程度】を記入


・3日前、睡眠薬20錠。
・半年前、リストカット。
過去に何かしら意識がなくなったり、倒れてしまったことがありますか?必須

「はい」の場合は【一番最近の時期とその程度】を記入


・半年前、てんかん発作でその場に倒れた。
・2ヶ月前、貧血で電車内で倒れ救急車で運ばれた。
過去に「自殺」を目的とした行動を実際にしたことがあり、救急車で運ばれたり、周囲の人に心配を掛けたことがありますか?必須
※自傷ではなく、実際に死のうとした場合のみ〔はい〕
包丁を手首に当てるだけ等、できないとわかっていながらするのは〔いいえ〕
 


「はい」の場合は【一番最近の時期とその方法】を記入
今現在、具体的に自殺を考えていますか?必須
※時期や方法は考えていない場合は〔いいえ〕


「はい」の場合は【時期とその方法】を記入

治療体験(複数選択可)必須
現在通院中の病気、症状(なるべく詳しく書いてください)必須


・半年前に精神科で統合失調症と診断され、毎週通っている。
・1年前に鬱になってからずっと週2回精神科でカウンセリングを受けている。
・3年前から摂食障害専門の〇△病院に月1回通院中。
・今月から生理不順で婦人科に行き始めた。
・感染する恐れのある病気にかかっている。
・なし。 

※該当する場合、通院先(内科、精神科、心療内科、クリニックなど)や診断名、通院期間・頻度などを書いてください。
備考・その他

ご自由にお書きください。
※送信後は迷惑メールフォルダを含め、第一メールアドレスに自動返信メールが届いているか確認をお願いします。