脳育教室

脳活性化とレーニング必須

商品名

単価

注文数

小計

脳活性化トレーニング　月額制:週１回（６０分）

12,000円

人数

円

脳活性化トレーニング　お試し体験１回（６０分）　

6,000円

人数

円

お支払方法：[支払手数料]

円

[合計]

円

訪問日（第一希望）必須

西暦年月日時分

はじめて脳育教室の訪問セラピーをご利用申し込みされる方もしくは以前ご利用して間が空いている方は希望日（第一・第二）をご記入ください。

訪問日（第二希望）必須

西暦年月日時分

脳活性化トレーニングを受ける方へ

銀行振込は、事前振り込みとなります。
【銀行振込先】
銀行:住信SBI銀行
支店:法人第一支店（106）
口座名義人:Cocodeケア合同会社
口座番号:1788412
※振込手数料はクライエント様のご負担となります。

※PayPalの支払いが可能です。
※家庭訪問時に現金払いも可能です。

訪問範囲　
千葉県（松戸市・流山市・柏市）
埼玉県（三郷・八潮・草加）
東京２３区
出張費:松戸市は無料
流山市・柏市:１回/往復５００円
　　　三郷市・八潮市:１回/往復１,０００円
　　　　東京２３区:１回/往復２,０００円
詳細につきましては個別にお問い合わせください。

訪問場所は、ご自宅に訪問いたします。
ご自宅以外に、老人ホーム等にも訪問いたします。

◆初回ご利用後に、定期利用日時の調整を致します。ただし、訪問日はセラピストの都合により変更することがあります。
ご理解ご協力のほど宜しくお願い致します。

※会員解約規定がごさいます。ご注意ください。

④【会員解約規定】

●以下の会員解約規定を設けています。

【月謝12,000円の返却料金】
◎初回ご利用で解約の場合　　　6,000円返却
◎1日～15日までに解約の場合　 4,000円返却
◎15日～25日までに解約の場合 1,000円返却
◎25日～31日までに解約の場合　返却料金なし

※会員解約の申し出は　25日までにお願い致します。　　　　

【その他、注意事項】
・生徒さんのご都合でセラピーのお休みやキャンセル等の場合、訪問セラピーの方は振替となります。教室セラピーの方は、訪問セラピーによる振替となります。
・弊社の都合でセラピーのお休みやキャンセル等の場合、訪問セラピーの方は振替となります。教室セラピーの方は、振替で教室セラピーとなります。ただし、振替日に教室に来れない場合は、訪問セラピーとなります。

フリガナ必須

お名前必須

未就学・就学クラスの申込をされる親御さんの場合は、先に親御さんのお名前、そのあとにお子さまのお名前を入力してください。

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