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アンチエイジングご予約フォーム

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ご予約前診察日にお知らせのショートメッセージを送らせて頂きますので、携帯・スマートフォンの電話番号を入力下さい。
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※ 当クリニックのアンチエイジングは女性のみになっております。男性の方にはご不便をおかけしますが、何卒ご理解の程よろしくお願いいたします。
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※ インターネットでのご予約は、本日より3日後以降の希望日とさせて頂きます。
3日以内でご希望の場合は、お電話にて承ります。
(いりなか眼科クリニック:052-835-1331
※ ご予約は、下記の時間帯で入力下さい。
月・火・金曜日 9:00~11:30開始 15:00~17:00開始
水・木・土曜日 9:00~11:30開始
第1ご予約希望日必須
西暦  年  月  日  時  分
第2ご予約希望日必須
西暦  年  月  日  時  分
第3ご予約希望日必須
西暦  年  月  日  時  分
※ 予約状況やご希望の脱毛箇所によって、お時間の調整をさせて頂く可能性がございます。
施術内容(複数選択可)必須
※ レーザーフェイシャルは、最初のカウンセリング時にテスト照射代として1,500円(税込1,650円)かかります。
ご意見・ご質問など
ご意見、ご質問などございましたらご記入下さい。