1 情報入力
2 内容確認
3 完了
下記の項目をご記入の上、「確認」ボタンを押してください。
※
印は入力必須項目です。
お名前(漢字)
※
姓
名
ふりがな
※
姓
名
生年月日
※
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご住所
※
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
※
-
-
メールアドレス
※
確認用
振込先
※
(金融機関) (支 店 名) (口座番号) (口座名義)
毛髪について
※
20cm未満
21cm~30cm
31cm~40cm
41cm~50cm
51cm~60cm
61cm~70cm
71cm~80cm
81cm~90cm
91cm~100cm
100cm以上
毛髪を切られるご予定の長さをお選びください。
ブラック
ダークブラウン
ブラウン
ライトブラウン
etc...
ヘアカラーをお選びください。
ストレート
ストレート(縮毛矯正)
癖毛
癖毛(縮毛矯正)
パーマネント
髪質をお選びください。
パーマ有 カラー有
パーマ有 カラー無
パーマ無 カラー有
パーマ無 カラー無
パーマネント、ヘアカラー歴をお選びください。
令和3年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
毛髪を切られるご予定日をお選びください。
※ご予定日が未定のお客様は空欄でお願いいたします。
お問合せ内容
利用規約
※
同意する
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
※
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。