トキワ荘プロジェクト退去申請書

退去にあたり以下すべての項目を確認のうえ、申請ください。
記入事項はお間違いのないようにご注意ください。
追ってお送りする退去立会日の申請完了をもって退去申請の完了として取り扱います。

途中で保存する場合は、右上の「入力内容保存／読込」を押してください。

お名前必須

メールアドレス必須

@icloud.com、@ezweb.ne.jpのアドレスはメール不着となることが多々ありますので、別のアドレスにしていただくか、返信がない場合はお手数ですがお問い合わせください。

ハウス名必須

居室番号必須

【確認】退去に関する注意事項について必須

１．退去申請について
契約解除日（退去日）の２か月前までに解約の申し入れをすることで契約を終了できます。
・2025年12月16日までに新規契約または契約更新した方は１か月前までとします。
・以下、所定の契約解除日までの期間を規定期間とします。

２．退去立会日について
退去立会いは、居室の状況を両者で確認し費用負担が生じる箇所を認識・決定する重要な場です。退去立会日は、最優先で決めてください。
立会日より前に引越を完了できるよう引越業者を手配ください。
遠方への引越でも、立会日には必ず物件へお越しください。

３．残余期間の賃料について
物理的な退去日時に関係なく、契約終了日までの賃料・管理費等の支払いが必要です。
ただし、各規定期間（１か月または２か月）分を支払うことで随時解約が可能です。
・退去申請日の翌日を解約申入日として起算します。
・一度申請した退去の申出は撤回できません。

確認しました

明渡し日(退去日)必須

年月日

例）2021年5月1日
部屋を使わなくなる日をお知らせください。
明渡し日以降は部屋への立ち入り（退去立会を除く）、寝泊まりはできません。

転居先必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※部屋番号まで記入ください
※緊急連絡があった際に必要な情報となります
※転居せず実家に戻る方、転居先が決まっていない方は実家の住所を記入ください

電話番号必須

　 - -
※緊急連絡や郵便物の誤配送があった際に必要な情報となります

返金口座情報
※賃料や敷金の返金に利用いたします
※記入間違いが増えておりますので、お間違いのないようにご注意ください

金融機関必須

銀行	金庫
農協	郵便局

支店名必須

支店

種目必須

普通

当座

口座番号必須

7桁の番号を入力ください

フリガナ必須

名義人必須

残置物の所有権放棄に関する同意

退去時に残置されていた私物については、所有権を放棄したものとみなし、適宜処分いたします。その際に発生した処分費用及び処分に係る手数料を、当該入居者は遅滞なくお支払いいただくものとします。

残置物の所有権放棄に関する内容に同意しました。必須

▼上記内容を確認の上、氏名を記入ください
氏名

アンケート

退去にあたりこれまでの生活を振り返ってのご感想をお聞かせください。

例：今振り返って思うこと。実は辛かったけど学びになったこと。成長したこと。一番思い出に残っていることなど、自由にご記入ください。

※頂いた内容は、匿名にしたうえでSNSなど広報活動の場で使用させていただく可能性がございます。あらかじめご了承ください。
※参加者インタビューをお願いする可能性がございます。

特定非営利活動法人LEGIKA
〒141-0001 東京都品川区北品川5-5-15 大崎ブライトコア４階 SHIP
E-mail：
<トキワ荘プロジェクト>
tokiwaso@legika.jp

１人暮らしのため	アクセスが悪いため
仕事の関係（転職・転勤）	キャリアチェンジのため
結婚・同棲のため	契約満期終了のため
連載が決定したため	経済的理由
気分転換	共同生活が合わなかった
設備に関する不満	人間関係に関する不満
ハウス閉鎖のため	その他

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