国領きとうクリニック【円形脱毛症患者様限定】PRP治療モニターご応募フォーム

このたびは当院の発毛治療モニターへご応募いただき、誠にありがとうございます。

初回ご来院（初診＋血液検査）の希望日時を３つお知らせください。
その他、必要事項をご入力してお申し込みください。

＜申し込みの際の注意事項＞
＊治療毎にお支払いいただきます（1回払い・クレジットカード等決済可）
＊再生医療のPRP（多血小板血漿）治療を行うため、
①毎月1回の来院、毎回採血が必要です。
②以下の方は、申し訳ございませんがPRP療法を受けることができません。
・易感染性宿主（糖尿病・免疫不全・慢性腎不全・肝硬変）
・重篤な感染症
・HIV陽性
・血小板板減少症等出血性素因のある方
・その他、医師がPRP療法は不適当と判断した方
③妊活中・妊娠中の方はご遠慮ください。

ご不明点がございましたら、下の備考欄もしくはクリニックまでお電話ください。
皆様のご応募を心よりお待ち申し上げております。

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国領きとうクリニック
TEL　042-488-5777
平日（火・水・金曜）10:00～19:00
土曜10:00～18:00
日曜10:00～17:00
休診日：月曜・木曜・祝祭日・振替休日
https://kokuryo-kitou-clinic.com/

★円形脱毛症専用PRP療法（再生医療）モニター募集ページ★
https://medical-7.com/AA/

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