処方箋提出用フォーム

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＜処方箋ご提出時の注意事項＞
■発行日がある。
■患者様名（フルネーム）がある。
■医療機関名ならびに医師名の記載がある。
■ご注文のコンタクトレンズ名とデータが処方箋の内容と一致している。
■医療機関発行の書類である。
※ショップカード、領収書、明細書はご利用いただけません。
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