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広尾キャンパス 平日見学お申込みフォーム(2021秋)

ホームページに記載されている「感染症対策」についてと下記の「個人情報のお取り扱いについて」をご一読いただき内容に同意の上、必要事項をご記入いただきお申込みください。

【重要なお知らせ】
■上記「感染症対策」に記載の「健康確認票」は来校時必ず提出をお願いするものです。皆様ご確認ください。
お名前必須
姓 
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フリガナ必須
セイ 
メイ 
学年必須

※保護者の方の参加は受験生ご本人が参加できない場合に限ります
※高校1~2年生の方は現時点ではお申込みができません
在籍(出身)学校の都道府県必須
在籍学校名必須

保護者の方はお子様の通われている学校名を入力してください。
電話番号必須
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今後の感染状況や社会情勢の変化に伴い見学が実施できなくなった場合などは電話またはメールにてお知らせいたします。
メールアドレス必須

確認用
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
希望したい日時の欄に"1"とご入力ください。
※各枠は先着順です。満席の日程は選択できませんのでご了承ください。
※見学枠が限られておりますのでお一人1枠までの申込とさせていただきます。必須
ご希望日時
単価
参加人数
小計
10/29(金)17:00~
0円
満席
10/29(金)18:15~
0円
満席
[合計]
以下の内容にご同意いただき、今後本学からの情報を提供して良いかご回答ください。必須
個人情報のお取り扱いについて ※必ずご一読ください。

ご記入いただいた個人情報は、見学会運営および今後有益と思われる情報を電子メール等でお送りするために使用いたします。 また、今後のサービス向上のため、クッキーを取得し行動履歴と関連付け利用する場合があります。それら以外の目的には使用せず、またご本人の同意を得ずに第三者に提供することはいたしません。 一部業務を外部に委託しておりますが、事前に健全に委託業務運営を行っていることを確認し、機密保持の遵守義務を定めた契約を締結して適正に管理いたします。 個人情報の内容の開示、訂正、利用停止等の申し出については、入試・広報係までご連絡ください。