入力内容保存／読込

マスク必須店情報送信メールフォーム

こちらより情報をお寄せください
お名前

「情報提供／〇〇様」の形でデータベースに掲載しますので、ペンネーム・ハンドルネームを推奨します。匿名でも構いません。
メールアドレス

確認用
ご自身のメールアドレスに内容コピーメールが欲しい方はご入力ください。
(こちらでは保存等はしません)
店名
業種
所在地・場所
確認した日付

(〇〇駅前 や 〇〇の近く といった曖昧な情報でもOKです)
掲示されていたマスク必須の文言

分かれば、でいいのでご記入ください
マスク必須掲示の画像
2Mバイトまで 複数ファイルを送るには
あれば、で構いません