新マニフェステーションヒーリング
お申し込みフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
*こちらは完全遠隔セッションのお申し込みフォームです。
通話セッションをご希望の方は下記フォームからお申し込みください。https://ws.formzu.net/dist/S71198886/
お名前必須
姓 
名 

*戸籍上の本名を正確にご記入ください。
*旧字、特殊漢字も使用出来ます。
*スマホ、PCでも変換出来ない漢字は普段使用されている表記で結構です。
ふりがな必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
お住まい必須
都道府県
市区町村
町名番地等

*町名まで必須
*番地は書かないでください。
*海外の方は「東京都」を選択し、国名以下を読みを含めて記載してください。
【代理申込の方必須】
代表者(お申込者)のお名前
*こちらに記入した方の名義でご入金ください。
*未成年者への施術は必ず保護者の方がお申し込みください。

メールアドレス必須
*info@breath-of-love.comからご連絡を差し上げます。
フォーム送信前にPCとURL付きメールを受け取れるよう必ず設定をご確認ください。
*hotmail不可、携帯アドレスも避けてください。


確認用
お支払い方法必須
*振込手数料、PayPal手数料(6%)を別途ご負担いただきます。
施術コース
*振込手数料が別途必要です。
ご希望コースの「注文数」を「1」に変更してください。
コース
手数料込
注文数
小計
施術1回
3,498円
-
施術3回セット
10,494円
-
お支払方法:[支払手数料]
[合計]
【任意】
開始日時指定
 月  日  時  分開始
*特にご希望がなければお支払い手続きの翌日午前9時から自動開始します。
空欄のままで結構です。
*24時間365日いつでもご指定いただけますが、【支払い可能日の翌日以降】かつ【本日から1週間以内】の日程でお知らせください。
確認事項必須
*必ずワーク案内の注意事項及び利用規約をご確認ください。
https://breath-of-love.com/course/mh/
https://breath-of-love.com/agreement

*医療行為ではありません。

*精神疾患で通院中、投薬中の方からのお申込はお断りしております。
現在治療中でなくても、過去に精神疾患の診断を受けたことのある方、幻覚、幻聴等の自覚症状のある方のお申込も同様に受け付けておりません。

*発達障害で服薬中の方は、必ず先にコンサルテーションをお受けください。

*完全遠隔セッションには開始・終了のご連絡、質問対応、フィードバックが含まれておりません。
ご納得いただけない場合はお申込をご遠慮いただくか、通話付き施術のご利用をご検討ください。

お申込送信時点でこれらのすべてを確認・同意したものと判断させていただきます。